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神经科临床思维养成:「消失」的颅内占位病灶

在临床工作中你是否遇到过自发缓解或经治疗后病灶消失的肿瘤样颅内占位?这种病灶通常称为「消失」的肿瘤,那么这样的病灶都有哪些,又该如何治疗呢?近期,Neurology 杂志发表了由爱尔兰学者 Kelly 教授等报道的一则表现为「消失」的肿瘤病灶的病例,作者通过该例患者的表现,详细描述了该类型病灶的临床和影像学特征。

第一部分

患者男性,60 岁,主因头痛、嗜睡 2 月于 2005 年就诊。既往史包括骨关节炎和高血压。头颅 CT 检查示左侧基底节区占位性、增强病灶,并伴有水肿及占位效应(图 A)。给予高剂量地塞米松治疗。一周后,患者活检前的增强头颅 CT 检查示尾状核头占位病灶体积有所减小(图 B)。头颅 MRI 示小的白质改变,无明显占位。

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图 A. CT 显示左侧基底节区占位性增强病灶,伴水肿及占位效应

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图 B. 类固醇激素治疗 1 周后病灶体积减小

患者后来并没有进行活检,仅给予观察。脑脊液检查结果异常,可见成熟淋巴细胞以及一些较大的未成熟细胞,其中一些为类浆细胞(B 细胞)。尽管医生怀疑为淋巴瘤,但这些结果不足以诊断。脑脊液蛋白为 331。血清其他病毒学筛查结果阴性。

2 周后患者出现深静脉血栓形成,再次进行脑脊液细胞学检查仍无诊断意义。骨髓活检以及全身分段 CT 检查正常。

思考:

1. 根据患者临床表现,应考虑哪些鉴别诊断?

2. 面对一个强化的中枢神经系统病灶,行活检之前应该使用类固醇激素治疗吗?

3. 如何对该患者进行随访评估?

第二部分:

本例患者表现为「消失」的肿瘤,即在最终明确诊断之前增强的病灶自发消失或病灶体积减少超过 70% 以上。当我们面对 CNS「消失」的肿瘤样病灶时,需要考虑的鉴别诊断包括原发性 CNS 淋巴瘤(PCNSL),炎症性疾病如多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎或神经系统结节病以及中枢神经系统感染等(参见下表)。其发生率约为 1:60,000-1:100,000。

表. 中枢神经系统常见的「消失」的肿瘤样病灶

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理想情况下,应避免在活检之前给予类固醇激素治疗,这有可能影响最终组织学诊断。仅靠类固醇激素治疗并不能完全根治肿瘤,PCNSL 通常不可避免地会复发。目前并没有指南明确随访的合理方法和时限,建议随访头颅 MRI 5 年。这一时间期限是考虑到 PCNSL 在进行类固醇激素治疗后 5 年可能达到完全缓解。目前尚没有报道超过 5 年复发的 PCNSL 患者。

一年以后,本例患者进行头颅 CT 和 MRI 检查,证实肿瘤在影像学上完全缓解(图 C)。期间进行了 6 次脑脊液细胞学检查结果均为阴性,该患者没有进行随后的随访。2011 年 12 月时,患者再次因意识模糊、听力损害以及幻觉就诊。行头颅 CT 及 MRI 检查无显著异常(图 D)。脑脊液分析显示细胞数增多,可疑淋巴瘤。

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图 C. 随访显示病灶完全缓解(a 为增强图,b 为 Flair 像)

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图 D. 再次出现症状时头颅 MRI 检查正常

2012 年 5 月,患者出现了胸痛。完善肺部 CTA 检查明确为肺栓塞。再次行头颅 MRI 检查,显示左侧颞叶出现数个增强病灶,疑似为恶性肿瘤(图 E)。患者症状持续恶化,出现记忆力减退、复杂部分性癫痫发作以及共济失调。头颅 MRI 也显示疾病进展(图 F)。

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图 E. T1 增强像显示左侧颞叶出现数个增强病灶

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图 F. 再次行头颅 MRI 检查证实左侧颞叶病灶进展

颞叶病灶活检结果证实为非霍奇金弥漫性大 B 细胞淋巴瘤。全身分段 CT 扫描排除了全身性淋巴瘤,证实为 PCNSL。

思考:PCNSL 应如何治疗?

第三部分:

PCNSL 的最佳治疗方法目前尚不明确。外科治疗仅限于进行立体定向活检以明确组织学诊断。如果出现脑疝风险增加、脑积水以及不能控制的占位效应时,也可考虑进行外科治疗。外科切除手术可诱导神经系统缺损症状,并不能提供生存率方面的获益。

对于一般状况良好的患者,联合化疗是最主要的治疗方法。与单独使用甲氨喋呤相比,高剂量甲氨喋呤联合阿糖胞苷治疗(HDMTX)可改善总体治疗应答率以及完全应答率(CR)。大部分 PCNSL 患者表达 CD20 分子,近期两项针对 CD20 分子的利妥昔单抗治疗显示其联合 HDMTX 化疗方案治疗效果良好。

放疗是行 HDMTX 治疗方案前的选择之一。PCNSL 对放疗较为敏感,仍为姑息性治疗手段之一。推荐进行包括全脑和眼部在内的放疗,因为 PCNSL 具有弥漫性浸润的特性。通常会在进行 HDMTX 化疗之后再进行放疗以巩固治疗。放疗会导致神经毒性的风险,4 年累计风险为 25%-35%,并且可导致 30% 的死亡率。

尤其是对于年龄 ≥ 65 岁的老年人,进行巩固性放疗具有挑战性,一般会推迟放疗,除非是疾病进展。类似地,对于仅用化疗就能取得 CR 的患者,也应推迟全脑放疗以最小化神经毒性风险。对于化疗后仍残留病灶的患者可进行巩固性放疗,推荐剂量为 40-50 Gy。

本例患者采用了全身性化疗方案,HDMTX 联合利妥昔单抗治疗。在经过四个周期的治疗后,头颅 MRI 检查证实疗效良好(图 G)。

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图 G. 4 周期治疗后,头颅 MRI 证实治疗效果较好

思考:静脉血栓栓塞症(VTE)与 PCNSL 之间具有何种相关性?

第四部分:

15% 的癌症患者中发现了肿瘤与血栓栓塞的相关性。脑肿瘤中 VTE 风险很高,可能累计 28% 的恶性肿瘤患者。出现 VTE 的易感危险因素包括:下肢瘫痪、组织学诊断为多形性胶质母细胞瘤、年龄 ≥ 60 岁、较大的肿瘤体积以及使用化疗药物等。一项研究发现 PCNSL 患者中 VTE 的发生率约为 60%,所有 VTE 均在治疗前 3 个月内发生。

讨论:

「消失」的肿瘤是一类复杂的诊断学难题,PCNSL 患者是在症状复发时作出的诊断。文献显示对于「消失」的肿瘤样病灶常规监测随访时间应为 5 年。

然而,本例患者中肿瘤完全缓解花了 7 年时间。80% 表现为「消失」的肿瘤的 PCNSL 患者复发是在第 18 个月,中位缓解时间为 7 个月。晚期复发(超过 5 年)十分罕见。考虑到本例患者出现晚期复发,因此推荐对这类患者需行持续的临床随访。

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