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支气管哮喘与过敏性鼻炎指南更新:更加「中国化」

世界变态反应组织(WAO)在 2013 年发表的《变态反应白皮书》中指出,全球变应性疾病的流行率居高不下,无论给发达国家还是发展中国家均造成了巨大的疾病负担,因此,有必要制(修)订切实可行的临床指南,以提高诊疗水平和加强疾病管理。

变应性鼻炎与哮喘作为常见的变应性疾病,以往的指南多是参照国外的治疗标准而制定,一定程度上忽略了中外人群体质的差异,造成临床应用上的一些障碍。

2 月 20 日,第七届默沙东呼吸高峰论坛围绕着《中国支气管哮喘防治指南》《中国儿童支气管哮喘防治指南》及《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南》的修订展开解读。对比以往的指南,本次的更新体现了更多的中国特性,更符合中国国情。

会后,广州的主流大众媒体和专业媒体对中国工程院院士、广州呼吸疾病研究所荣誉所长钟南山院士,上海市第一人民医院儿内科教授、主任医师洪建国教授、北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科主任周兵教授进行了采访。

新指南更贴近临床应用

1. 《中国支气管哮喘防治指南》更新要点

哮喘流行病学研究数据显示,我国成人哮喘患病率为 1.09%,2010~2011 年北京地区哮喘总体患病率为 1.19%,发病率呈上升趋势。一项纳入 8873 例哮喘患者的横断面、观察性研究显示,近 60% 的患者哮喘控制不佳,哮喘控制率有待于进一步提高。

同时,我国哮喘患者对疾病管理和认知程度不佳,近 80% 哮喘患者在既往 1 年中未进行过肺功能检查。因此,指南的制定、更新及推广对我国哮喘诊疗水平的提高尤为重要。

本次指南更新参考了 2015 全球哮喘防治创议(GINA)和 2008 版《中国支气管哮喘防治指南》,并结合了我国哮喘临床和基础研究进展,修订出符合我国国情的哮喘防治指南, 新增主要内容主要包括:哮喘流行病学、不典型哮喘诊断与鉴别诊断、哮喘评估、特殊类型哮喘及重症哮喘或难治性哮喘。

钟南山院士认为,本次更新的指南很有针对性,显示出中国特色而非照搬外国指南。此外新指南比较规范化,对于每一句话都明确其证据级别以提供参考,为临床实践起到更好的指导作用。

2. 《中国儿童支气管哮喘防治指南》修订解读

洪建国教授指出,《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》的修订工作,历时近 1 年,共进行了 4 次集体讨论,并广泛征求全国儿科呼吸专家意见。同时,指南撰写专家组参考国内外最新哮喘防治指南/共识,结合国内儿童哮喘防治的重要临床经验,在注重科学的基础上,强调实用性和可操作性。

新版儿童哮喘指南更新要点包括:对哮喘定义的表述进行了修订;增加了对儿童哮喘临床表现特点的描述;明确了儿童哮喘的年龄划分(≥ 6 岁和<6 岁);重视<6 岁儿童哮喘高危患者的早期识别和早期干预;新增了难治性哮喘的章节;制定了儿童哮喘管理的流程图;更新了变应原特异性免疫治疗(AIT)相关内容;强调了儿童哮喘个体化治疗的重要性。

3. 《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南》修订及展望

周兵教授指出,与 2009 年发布的《变应性鼻炎诊断和治疗指南》(AR 指南)相比,本次修订后的 2015 AR 指南更具临床指导性和可操作性。

一是比较系统地介绍了变应性鼻炎流行病学、发病机制、诊断和治疗等方面的临床核心问题,提出了较为切合实际的诊疗建议和推荐意见;二是新版指南中较多引述了国内学者近几年发表的具有较高循证医学证据水平的临床研究和荟萃分析,使得指南更加贴近国内临床实践;三是根据高质量的研究结果、系统评价和荟萃分析,指南将药物治疗分成一线推荐和二线推荐。

4. 防控关键——慢性气道炎症性疾病的管理

空气污染可明显加重哮喘患者病情,也可能是哮喘发病的重要病因,增加哮喘的发病并且促进了哮喘炎症的发生发展。在空气污染的环境下,哮喘患者气道白三烯水平显著升高,白三烯在空气污染诱发的一系列炎症反应中发挥了一定作用。

因此哮喘管理过程中,应重视空气污染的强大危害。钟南山院士也指出,对比短期症状的控制,减少哮喘发作危险更为重要。

首先,应该加强防护,包括空气净化器和口罩的使用、环境保护的政策引导与长期监控提高空气质量。同时,有研究证实孟鲁司特在颗粒物(PM)及 SO2 的暴露下可有效保护肺功能,有效降低 SO2 诱发的哮喘症状评分和嗜酸性粒细胞计数,有效药物的治疗能够保护呼吸功能,改善哮喘的控制。

多数鼻部疾病与气道疾病关系密切,研究数据显示,单纯变应性鼻炎患者下气道炎症相关指标异常发生率约 68.3%,单纯支气管哮喘患者鼻部炎症指标异常发生率约 89%,哮喘患者呼吸科与耳鼻喉科医师的紧密合作才能更精准地对疾病进行诊断和治疗。

而对于同时患有哮喘和鼻部炎症患者的治疗,哮喘的治疗按照 GINA 的建议实施,对鼻炎和哮喘均有效的药物包括 LTRA、糖皮质激素。

治疗推荐白三烯受体拮抗剂

1. 哮喘管理与个体化治疗

哮喘是异质性疾病,要考虑不同临床表型、对治疗反应性不同,考虑患者的多方面因素,根据药物反应调整治疗药物,选择个体化治疗方案。哮喘也是一种变异性疾病,国际指南很早就指出应采取基于哮喘控制水平的治疗策略。在降阶治疗中需要综合考量多重相关因素给予个体化决策。

其中,联合孟鲁司特治疗可有效帮助吸入糖皮质激素(ICS)减量,实现平稳的降级治疗,维持更好的哮喘控制。真实世界研究显示,孟鲁司特作为一线用药有助于改善哮喘控制,而对于 ICS 或 ICS+长效β2 激动剂(LABA)疗效不佳患者,其亦有助于改善哮喘控制。

目前研究结果提示,LTRA 对血管新生、平滑肌增殖等气道结构改变有一定的抑制作用,对防治哮喘气道重塑有先前未知的获益。

2. 儿童哮喘治疗策略与药物应用

哮喘长期规范治疗的目标为达到症状的良好控制,保持正常活动水平,减少发作、不可逆气流受限和不良反应的未来风险。多项研究证实,孟鲁司特具有独特的作用机制,疗效确切,起效迅速,其用于哮喘全程治疗的疗效不劣于 ICS。

同时,孟鲁司特具备良好的安全性和依从性,适合长期服用。在哮喘控制不佳的儿童中,6%~10% 有生长迟缓,其程度与发病年龄、持续时间、疾病严重程度有关。对长期使用 ICS 治疗的患儿需监测生长发育状况;不常规鼓励使用口服激素或吸入高剂量激素,控制不佳的可考虑联用 LTRA。

3. 变应性鼻炎推荐用药

根据指南推荐,口服白三烯受体拮抗剂是为变应性鼻炎的一线治疗药物,其对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药,而且能有效缓解喷嚏和流涕症状,临床可用于变应性鼻炎伴或不伴哮喘的治疗,且与鼻用糖皮质激素联合治疗变应性鼻炎,其疗效优于鼻用糖皮质激素单独治疗同时,作为口服药物,白三烯受体拮抗剂的安全性和耐受性均良好,不良反应轻微。

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