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警惕:肠内营养管也可导致胃穿孔

肠内营养,对于严重坏死性胰腺炎和症状性包囊性坏死(WON)极为重要,但是对于 WON,最佳的肠内营养方案尚未达成一致意见。

来自美国佛罗里达州医院内镜介入中心 Holt 教授对比了症状性 WON 的微创手术与内镜随机检查效果,意外发现了 2 例迟发型经皮内镜下胃-空肠造瘘(PEG-J)管导致的胃穿孔,其结果发表在近期的 Clin Gastroenterol Hepatol 杂志上。

病例 1

48 岁男性,因饮酒导致坏死性胰腺炎,引起胰腺 WON(18.6×15.5 cm)。在超声引导穿刺下顺利置入 PEG-J 管。72 小时腹部 CT 提示 WON 缩小 90% 以上,患者康复良好。

术后患者出现了进行性胰性腹水,开始静脉注射利尿剂。术后 7 天,由于严重的腹部疼痛,患者进行了急诊内镜检查,发现 PEG 缓冲器移位,穿透胃壁(图 A)。胃壁缺损通过内镜 Overstitch 装置顺利闭合。患者经 36 天全流质饮食后好转出院。

病例 2

43 岁男性,因高甘油三酯血症导致坏死性胰腺炎,引起胰腺 WON(17.5×9.4 cm)。置入 PEG-J 管后,患者进行了超声内镜引导下穿刺引流及腹腔镜下坏死切除术来治疗 WON。

术后腹部 CT 提示 PEG-J 管无移位(图 B)。4 天后复查腹部 CT 提示胰性腹水明显增加,肠系膜及软组织水肿,PEG 缓冲器移位至腹腔(图 C)。予行腹腔镜冲洗手术,缝合胃壁缺损,行胃固定术,并重新置管。患者经肠内全流质喂养 39 天后好转出院。

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图 1. A 为内镜下可见胃穿孔,实线箭头示胃壁缺损、虚线箭头为空肠管;B 为 CT 示 PEG 缓冲器在胃内;C 为 CT 下可见 PEG 缓冲器移位至腹腔

由于经腹腔途径营养管需在有限的空间内适应快速增长的腹围,因此其内外固定点移位至腹膜腔的风险很高。胰腺 WON 手术后可引起或加重胰性腹水,同时腹水的快速增加也会增加胃和腹壁 PEG 固定点的压力。胰腺炎、低蛋白血症、包囊性坏死腔冲洗(经皮或内镜)均会增加移位的风险。

空肠营养对于需要使胰腺得到休息或部分胃出口梗阻的患者是有利的。空肠营养管可以通过导丝或钳子穿过 PEG 管而到达空肠。而 PEG 管则固定在这样一个位置:在内有缓冲器或球囊固定于胃壁,在外则有缓冲器可以在皮肤处调整松紧度。

因此,研究者建议,对于那些需要维持肠内营养的胰腺 WON 患者,应对这种潜在的不良事件提高警惕。

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