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李南方:老年高血压合并体位性低血压的治疗要点

体位性低血压是指从卧位变为直立体位的3min内,收缩压较平卧10min时的血压值下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg,同时伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现。体位性低血压是心脑血管疾病发生和死亡的独立危险因素,老年高血压患者并发体位性低血压时,增加了治疗的难度,并影响预后。对此,在第十八届中国南方国际心血管病学术会议上,新疆维吾尔自治区人民医院李南方教授为我们讲述了此类患者的治疗要点。


一、体位性低血压的概述


流行病学资料显示,高血压患者合并体位性低血压的发生率为8.1%~32.1%,约1/3老年高血压患者可能发生体位性低血压,且其患病率随年龄递增。体位性低血压在临床上多表现为直立位时头晕目眩、站立不稳,黑曚、视力模糊,软弱无力等;严重时还会发生晕厥、大小便失禁。


1.病因


(1)非神经源性疾病所致


①心源性疾病:如主动脉狭窄、心肌梗死、快速型/缓慢型心律失常、心肌炎等。


②非心源性疾病:如容量不足、静脉淤血、大运动量活动、发热、餐后、长时间立位或卧位、酒精摄入等。


(2)药物所致


如α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、降压药、利尿剂、钙拮抗剂、抗焦虑剂、交感神经阻滞剂、血管扩张药、长春新碱、麻醉药、胰岛素等。


2.病理生理特点


(1)自主神经系统功能障碍,心血管反应性和调节能力降低。


(2)颈动脉的粥样硬化和退行性改变,颈动脉窦压力感受器的功能障碍。


(3)神经体液的调节功能降低,易产生血容量减低。


(4)肝肾功能降低,易导致药物蓄积。


(5)血浆蛋白含量减低,药物血浆蛋白的结合率减低。


3.后果


(1)血压下降,各脏器血流灌注减少。


(2)中枢神经系统对供血不足尤为敏感,导致乏力、眩晕甚至晕厥、认知障碍。


(3)冠脉灌注不足,诱发心律失常、心绞痛发作。


(4)跌倒,致使骨折、外伤、脑外伤的发生率增加。


二、老年高血压合并体位性低血压的治疗


老年高血压与体位性低血压共存造成治疗上的矛盾,治疗方案不应单纯追求降低血压,应兼顾低血压所致的器官灌注不足及高血压所致的靶器官损害,以保证生活质量及生活自理能力。


1.药物治疗


老年高血压患者过度降压会增加体位性低血压的发生率,可根据卧立位血压变化情况适当调整降压目标,立位时收缩压≥130mmHg,舒张压≥65mmHg。


(1)维持血压稳定性


①降压药物减量。


②可优先选择ACEI/ARB,小剂量CCB和利尿剂不同组合或单用。


③慎用α受体阻滞剂、肼苯哒嗪、利血平和β受体阻滞剂、吲达帕胺和利尿剂。


④患者常为夜间血压高负荷,因此可考虑睡前用降压药(ACEI/ARB夜间用药可使夜间高血压的发生率从63%降至17%)。


(2)控制体位性低血压


体位性低血压的药物治疗可考虑胆碱酯酶抑制剂、植物神经调节剂、生长抑素、拟交感神经药、糖皮质激素等,但现有的治疗体位性低血压的药物仍存在一定的局限性,如副作用较大、症状改善较少。


2.非药物治疗


(1)减量或停用可能诱发体位性低血压的药物。


(2)进行阶段性体位变化,站立时腿部交叉。


(3)避免快速起床、洗热水澡、长时间卧床、用力过度或憋气、饱餐和大量饮酒。


(4)睡眠时床头抬高10~20°。


(5)清晨摄入足量水,摄取10g/日左右的盐。


(6)出现症状时尽快蹲、坐或躺下,并穿弹力长袜、腹带。


(7)适度进行需氧耐力运动、行为训练、生物反馈增强疗法,倾斜训练等。

 

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