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专家解读:加拿大成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床指南

医院获得性肺炎(HAP)是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,入院48 小时后在医院发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气48 小时后至拔管后48 小时内出现的肺炎,是HAP 的重要类型之一。HAP 和VAP 发病率和病死率较高,但患者临床表现、实验室检查和影像学所见对其诊断的特异性却很低,使患者住院时间延长,加重医疗经济负担。2008 年加拿大微生物感染协会和加拿大胸科协会联合发布了包括感染、呼吸、危重症和药学领域专家参与的成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床诊治指南(以下简称指南)。本指南涵盖了HAP/VAP 的流行病学、病因、临床表现、危险因素、诊断策略和方法、抗生素治疗和非抗生素治疗以及预防等内容。本文主要从HAP/VAP 的致病菌与危险因素、诊断和治疗策略方面总结本指南的要点并加以解读,为临床医生HAP/VAP 的诊断治疗提供帮助。 

 

一、HAP/VAP的致病菌与危险因素

 

HAP/VAP的致病菌包括一大类需氧和厌氧的革兰氏阳性球菌和阴性杆菌。革兰氏阴性杆菌占35% ~80%,常见的包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、变形杆菌、粘质沙雷氏菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。革兰氏阳性球菌有肺炎链球菌、链球菌属、金黄色葡萄球菌(MRSA和MSSA),所占比例约为9% ~46%。根据来源将HAP/VAP 的致病菌分为内源性和外源性。内源性主要来源于患者鼻部、口咽部和气管的定植菌、反流性胃内容物以及血源性感染。外源性主要来源于医务人员、机械通气管道、雾化器等。本指南中强调咽喉部病原菌的定植是HAP/VAP 的主要危险因素。对于宿主来说,长时间仰卧体位、大面积烧伤、机械通气、胸部手术、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、头部创伤等会增加患者HAP/VAP 的危险性。机械通气患者使用抑酸药、H2受体拮抗剂等治疗消化道溃疡的药物需要充分权衡利弊。同时,鼻饲管和机械通气管道冷凝水的因素也不可忽略。

 

二、诊断


目前包括本指南在内的所有指南和共识一致认为,HAP/VAP的诊断存在困难,并不敏感或具有特异性。不管患者是否有机械通气,出现2 项或2 项以上的临床征象要怀疑HAP/VAP:体温高于38 ℃或36 ℃;白细胞减少或增加;脓性气道分泌物;动脉血氧饱和度下降。本指南通过患者是否低血压、需气管插管、脓毒症、快速进展的肺内浸润影和终末器官功能障碍等5 项标准对HAP 进行分组(图1)。


 


本指南推荐使用临床肺部感染评分(CPIS)来帮助明确HAP 的诊断。该评分能较为准确地判断机械通气患者是否存在VAP(表1),还被用作停用经验性抗生素的判断标准,这与美国(2005 年发布)和英国(2008 年发布)的HAP 指南相同。本指南认为,对大多数患者来说,非侵入性的呼吸道标本定量培养已经足以指导选择抗生素,没有足够证据证明侵入性诊断试验可以给患者带来更大的获益,因此并不推荐用于免疫缺陷以外的患者。这里需要强调,判断呼吸道标本的病原菌是定植还是感染,是目前呼吸系统感染治疗中的难点问题之一。痰培养等非侵入性的呼吸道标本细菌培养结果是目前指导临床用药的主要病原学依据,但存在一定局限性,如随机挑选导致遗漏致病菌;获取标本前使用抗生素,特定致病菌生长速度慢、鉴定周期长,对病毒、非典型菌、苛养菌、真菌、厌氧菌及新发病原等难以培养出阳性结果;对细菌+病毒等多重感染诊断价值有限等,均限制了非侵入性的呼吸道标本对疾病诊断和临床治疗的价值。临床医生需要坚持定性与定量相结合,个体化策略的原则,结合本地及本医院的菌群分布特点来鉴别呼吸系统分离菌的性质。


 

 

三、治疗


与其它指南和共识的意见一致,基于起始经验性治疗的原则,本指南推荐24 小时内使用抗生素,并根据微生物检测和患者的治疗反应及时调整用药。个体化治疗中,要充分考虑患者的临床表现、感染时间和潜在感染耐药的危险性。但是目前临床随机试验并没有发现哪一种抗生素疗效显著优于另一种抗生素,并且联合用药似乎并不一定优于单药治疗。当然严重的HAP/VAP 和铜绿假单胞菌导致的HAP/VAP 还是需要联合用药,而且必须根据培养结果使抗生素使用更加合理化。在我国治疗HAP/VAP 联合用药是非常普遍的,联合方案需要进一步规范化。本指南认为初始治疗选择适宜剂量的抗生素可以使患者更大获益,因此对所有抗生素均有推荐剂量。无多重耐药菌(MDR)感染风险的患者,推荐三代头孢菌素(头孢曲松1 ~2 g,每24 小时静脉滴注,或头孢噻肟1 ~2 g,每8 小时静脉滴注),或四代头孢菌素(头孢吡肟1 ~2 g,每12 小时静脉滴注)或哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g,每8 小时静脉滴注),或左氧氟沙星(750 mg,每24 小时静脉滴注/口服),或莫西沙星(400 mg,每24 小时静脉滴注/口服)。具有严重临床症状的患者常常提示感染耐药菌的可能性更大。有MDR 菌感染风险的非重症患者,推荐药物同无MDR 菌感染风险的患者,同时增加了碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南500 mg,每6 小时静脉滴注)为选择药物。如果怀疑或存在MRSA 感染需加用万古霉素(1 g,每12 小时静脉滴注)或利奈唑胺(600 mg,每12 小时静脉滴注/口服)。有MDR菌感染风险的重症患者,推荐抗假单胞菌头孢菌素(头孢吡肟/头孢他啶2 g,每8 小时静脉滴注),或哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g,每8 小时静脉滴注)或碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南500 mg,每6 小时静脉滴注或1 g,每8 小时静脉滴注),联合氟喹喏酮类(环丙沙星400 mg,每8 小时静脉滴注,左氧氟沙星750 mg,每24 小时静脉滴注),或氨基糖苷类(庆大霉素或妥布霉素5 ~7 mg/kg 每天1次静脉滴注,阿米卡星15 ~20 mg/kg 每天1 次静脉滴注);怀疑或存在MRSA 感染加用万古霉素(1 g,每12 小时静脉滴注)或利奈唑胺(600 mg,每12 小时静脉滴注/口服)。综上可见,没有MDR 菌感染风险的,推荐的抗生素相对窄谱;存在MDR 菌感染风险的,推荐广谱的、有抗假单胞菌效果的抗生素,必要时需加用针对MRSA 的抗生素,部分患者还需覆盖军团菌。

 

至于抗生素疗程,7 ~8 天的短程治疗适用于大多数患者,有MDR 菌感染风险的推荐至少持续14 天的疗程。铜绿假单胞菌感染患者的联合用药疗程也可以延长至14 天。对于低CPIS评分的患者严密观察,可以暂不用抗生素。使用抗生素的患者,在第3 天再次计算CPIS 评分,如果低于6 分,则可以考虑停用抗生素。对于大多数病原菌导致的HAP/VAP,为了减少耐药菌感染风险,使用抗生素7 天后需要重新评估调整用药。

 

非抗生素治疗策略中,合理的液体治疗、营养支持和机械通气可使患者获益。尤其是可能发展为脓毒血症的HAP/VAP患者,包括液体复苏、肌松药和升压药在内的血流动力学管理策略推荐及早使用。严重的脓毒血症和HAP 酌情使用某些蛋白制品可能会提高治疗成功率,但是缺乏相关循证医学证据。对于住在普通病房的进展的HAP 和脓毒血症患者,需要及时转入ICU 治疗。


内容来源自>>刘琳,张湘燕,加拿大成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床诊治指南要点和解读,临床内科杂志.2016,33(1):71-72.

 

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