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成人和儿童艰难梭菌感染管理指南更新(上)


艰难梭菌感染(CDI)发病率持续上升,而由于这种疾病的复发性,难治性,和潜在严重性,相关治疗仍然存在问题。除了治愈目的,CDI治疗旨在预防严重和复发性病变。尽管CDI一直被认为是一种院内感染,社区获得性CDI(CADI)正在被越来越多人认识。艰难梭菌作为一种病原体,给社区和医院医生的治疗带来一系列挑战。自上次澳大利亚发表艰难梭菌感染管理以来,一些艰难梭菌感染的治疗取得进展,本篇指南是CDI治疗推荐的更新(如图1所示),为澳大利亚临床医生对成年人和儿童的CDI管理提供指导。 整理如下:



定义


●CDI:A+(B或C)

A.临床特征提示CDI(腹泻,肠梗阻,中毒性巨结肠)

B.产生艰难梭菌毒素的微生物证据

C.结肠镜检查发现伪膜性结肠炎


●复发性CDI

当CDI在上一次发作的8周内再次出现,且在上一次发作症状缓解后


●难治性CDI

当CDI在推荐治疗3-4天后未能表现出临床改善


●严重CDI

在成年人中,严重CDI定义为CDI发作伴有一种或多种临床表现/症状(如图2所示)。儿童CDI的严重程度尚无统一定义。



●复杂CDI

CDI发作并发中毒性巨结肠,因严重脓毒症入住重症监护,需要手术或因CDI可能死亡。


CDI诊断的原则


不进行实验室检查,不能从临床上将CDI与急性腹泻的病因进行区别。反过来无症状艰难梭菌毒素屡见不鲜。患者在恢复后数周会持续排出艰难梭菌。重要的考虑因素包括:


诊断性检查不应该在无症状或症状轻微的患者,或者泻药相关的腹泻患者中开展。


临床医生传统上开具的化验会低估艰难梭菌的发病率,因此推荐无论采取哪种化验,实验室需要自动检测不成型大便。


实验室检查应该拒绝艰难梭菌检测的成型或软便;检测仅适用于水样便或稀便。如果检查非故意发生(例如,包括艰难梭菌的多重粪便聚合酶链反应分析),实验室检查应该补充一个结果说明以淡化阳性结果的意义,同时建议仔细评估患者目前状态。


实验室检查应该使用足够灵敏度(>90%)的筛查检测,确保最终结果的特异性。


作为一种治愈检测,恢复患者的复验是不适用的。


儿童CDI诊断和检查的考虑


1.无症状儿童的检查未达成统一意见。


2.对于<2岁的儿童来说:

○对于轻度腹泻,发育停滞,或坏死性小肠结肠炎的检查未指明。

○在明显有症状,伴易感风险因素的儿童中,应该排除真正的医院获得性CDI。


3.对于>2岁的儿童来说:

○检查仅应该在有明显症状,伴易感风险因素的儿童中开展。


CDI预防和管理的一般原则


抗生素暴露仍然是社区和医院获得性CDI的主要风险因素,在所有抗生素类别中包括氟喹诺酮类药物,头孢菌素类、林可酰胺类的风险最高。较长期抗生素疗程会带来CDI,抗菌治疗停止是CDI预防和治疗的基石。如果存在可能恶化CDI的情况,应该尽量避免抗动力药物。因为确诊后会增加CDI疾病严重程度,死亡和复发,应当尽量避免酸抑制治疗(流程图1)。


流程图1艰难梭菌感染管理的总结性建议a考虑万古霉素逐渐减量:125mg BD 口服7天,125mg口服每隔一天,持续2-8周(其他方案描述)。之前不要求非达霉素或FMT应用;b 在多次复发的患者中非达霉素没有进行相关研究,因而应用要慎重。在侵入性FMT之前要合理考虑;c400mg TDS持续7-10天或者400mg TDS 初次治疗后持续14-20天。在多次复发患者以及复发和难治性疾病的病例中,应用利福昔明“追踪(chaser)”。在一项小型随机对照试验中应用,并不广泛应用在严重或复发性疾病中。BD,每日两次;FMT,粪便菌群移植;IV,静脉注射;IVIG,静脉注射免疫球蛋白;NG,鼻饲;O,口服;TDS,每日三次;QID,每日四次


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指南详情》》》2016 ASID指南:成人和儿童艰难梭菌感染的管理

 

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