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[CIT2016]张福春:NSTE-ACS患者需要长期低度抗凝治疗

近期,2016年3月,第十四届中国介入心脏病学大会(CIT2016)在北京国家会议中心顺利召开。会上,来自北京大学第三医院心血管内科的张福春教授做了题为“NSTE-ACS患者需要长期低度抗凝治疗”的精彩报告。


众所周知,抗凝治疗过程中有两个关键的因素,一个是Xa因子,一个是IIa因子,大部分抗凝药物的作用靶点也集中于这两个环节。以往使用的抗凝药有肝素和低分子肝素,现在使用较多的是抗凝血酶药物,另一方面又有了针对Xa因子的口服抗凝制剂,这些制剂大大丰富了临床上的抗凝选择。所以我们今天提出了这样一个问题:ACS患者应该如何进行长期抗凝治疗?


一、ACS患者长期抗凝的必要性


目前指南对NSTEMI患者的推荐都是短期抗凝,围绕肝素、低分子肝素与比伐卢定展开,属于急性期治疗,均是I类推荐,所以急性期抗凝没有问题,问题在于长期抗凝及抗凝强度。抗凝强度一般按照国际标准化比值(INR)来分,原来应用最多的是中等强度抗凝(INR值 2.0~3.0),例如华法林治疗;所谓低强度抗凝,就是INR小于2.0的治疗。


那么NSTE-ACS患者有没有进行低强度抗凝的必要性?从理论上来讲,这类患者是有抗凝需求的,因为ACS患者的30天及1年死亡率都很高。研究数据显示,无论是STEMI、NSTEMI或不稳定性心绞痛患者,12个月时死亡率几乎都达到20%,6至12个月期间MACE事件风险也较高,所以ACS患者的长期风险是很高的,因此也需要长期抗凝治疗。


二、长期抗凝药物疗效对比


现在应用最多的标准治疗是双抗治疗,治疗后患者的风险也有所降低,但仍有很大的降低空间。90年代末的荟萃分析显示,阿司匹林加中等强度华法林治疗较单纯阿司匹林能够减少梗死、MACE及血运重建,但问题是死亡率没有降低,且大出血事件增加,所以这一做法没有真正的推广起来。


应用华法林抗凝时,医生需要频繁监测患者INR,并调整用药剂量;而且华法林可能与食物及其他药物发生交互作用。口服Xa、IIa因子抑制剂的优点在于口服制剂容易实现低强度抗凝,也无需频繁监测,所以最近的研究多集中在这方面。口服的凝血酶抑制剂有达比加群,该药在房颤及深静脉血栓治疗中已有很多的经验,但在ACS患者中的应用并不理想。研究发现,达比加群并未减少房颤及深静脉血栓患者的冠脉事件,对冠脉事件的预防效果劣于华法林。


对沙班类药物的整体荟萃分析发现,沙班类药物能够降低患者死亡率。对阿哌沙班的研究显示,阿哌沙班不增加冠脉事件,也不明显减少复合终点发生率,是中性结果。对利伐沙班的分析TIMI 46(n=3491)发现,该药与安慰剂相比明显降低了死亡、急性心梗及卒中风险;在TIMI 51研究(n>10000)中,利伐沙班在标准治疗基础上显著降低了心血管事件风险(16%),主要终点(心血管死亡、心梗或卒中)及次要终点(非心血管死亡、心梗或卒中)发生率均显著降低。



根据上述研究数据,德国、英国等部分欧洲国家将ACS列为了利伐沙班的适应症,但由于证据有限,所以ESC指南中未提及此类推荐。


同样是口服抗凝药,为什么有的有效,有的无效?IIa因子不仅有抗凝作用,还有促凝及其他作用,比如炎症反应和细胞增殖问题。这是一个复杂的机制,所以这类药物在实现抗凝效果的同时,也可能带来其他问题,导致了临床效应的不确定性。不同的剂量有很大的不确定性,不同的制剂也有不确定性。虽然现在的某些药物不需要INR监控,但它们仍然存在问题。达比加群可持续性抑制凝血酶并调控其功能,这与利伐沙班在药理作用上是有区别的。由于凝血酶具有多项功能,对它的持续抑制作用可能影响止血调控。达比加群使用中所观察到的不良事件,如心肌梗死的信号也可能与凝血酶的非选择性抑制有关。


现在有很多关于抗凝、抗血小板的研究正在进行当中。比如,虽然利伐沙班在ACS患者中表现出了获益,但目前也正在稳定性心绞痛患者中进行试验,某些稳定性心绞痛个体也很容易变成不稳定个体。


三、总结


1、ACS患者的长期MACE事件风险较高,所以有必要进行长期抗凝治疗;


2、目前的有限证据显示,不同新型抗凝药物的冠脉保护作用有差异:


①华法林具有一定的冠脉保护作用;

②达比加群冠脉保护作用劣于华法林;

③阿哌沙班冠脉保护作用与华法林相似;

④利伐沙班冠脉保护作用优于华法林;

利伐沙班的冠脉保护作用可能与单靶点、治疗窗有关。


专题报道>>>第十四届中国介入心脏病学大会(CIT2016)

 

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