当前位置:首页 > 医学进展 > 肾脏 > 正文

3SITES中心静脉导管研究在肾内科的应用


3SITES研究是一项多中心随机对照研究,共纳入3000多例患者。所有受试者给予非隧道式中心静脉置管。根据导管置入部位将患者随机分组,若3个部位(锁骨下静脉,颈内静脉,股静脉)都适合置管则按照1:1:1的比例随机给予穿刺(n = 2532),若只有2个部位适合置管则按照1:1的比例给予穿刺(n = 939)。主要研究终点为导管相关性血流感染和症状性深静脉血栓。平均置管时间为5天。


结果表明,相比颈内静脉和股静脉置管,锁骨下静脉置入中心静脉导管的短期并发症发生率较低。锁骨下静脉置入组导管相关性血流感染和症状性深静脉血栓发生率显著低于颈内静脉置管组或股静脉置管组(3组发生率分别为1.5,3.6,和4.6/1000导管天,P = 0.002)。但气胸发生率高于颈内静脉置入组(14或1.5% vs 4或0.4%)。两两比较组中,锁骨下静脉置入组导管相关性血流感染和症状性深静脉血栓的风险较低,颈内静脉置入组和股静脉置入组无显著统计学差异。


急性肾损伤和慢性肾脏病患者常需非隧道式中心静脉置管治疗急性疾病,短期导管置入仍广泛应用与血液透析患者的治疗。尽可能减少血液透析患者导管并发症,保护静脉是该类患者治疗的重要目标。


该研究局限性包括:导管随机置入部位与实际置入部位存在交叉,超声评估症状性深静脉血栓形成的患者比例有限,未常规使用洗必泰或浸渍敷料消毒。虽然该研究未将肾脏疾病排除在外,但肾脏替代治疗者未进行导管置入,基线估计肾小球滤过率 < 60 ml/min/1.73 m2者仅占9%(n = 277)。


虽然该3SITES研究未涵盖肾脏替代治疗中心静脉导管置入,但主要研究终点发生率与先前研究报道结果相同,与隧道血液透析导管相关性血流感染发生率相同(2.5-5.5/1000导管天),比非隧道血液透析导管相关性血流感染发生率低将近2倍(3.8-12.8/1000导管天)。 血液透析导管置入时间越长,菌血症等其他并发症(血栓、纤维蛋白鞘、中心静脉狭窄或闭塞)的累积发病风险越高。中心静脉狭窄是血液透析动静脉通路建立的主要障碍,中心静脉狭窄与导管置入数量,导管暴露时间、锁骨下静脉置入相关。导管接触血管壁可引起血管内皮损伤和湍流,导致凝血因子释放,从而导致血栓形成,纤维化和狭窄。右侧颈内静脉导管置入与血管壁接触可能性最小。


该3SITES研究未涵盖已被证明可有效减少透析导管相关性并发症的干预措施。有研究报道,使用抗生素锁技术可显著降低非隧道和隧道血液透析导管相关性菌血症的发生率。[3,4]美国疾病控制和预防中心推荐了9项可预防血液透析导管置入血流感染的措施,包括手卫生,导管中心消毒,以及透析治疗前使用洗必泰皮肤消毒。可降低30%-50%的菌血症发生率。


肾内科医师选择导管置入部位应综合考虑,尽可能保护静脉(参照建议)。临床实践指南和立场文件推荐:估算肾小球滤过率 < 30 ml/min/1.73 m2(KDOQI)或 < 45 ml/min/1.73 m2(Fistula First Catheter Last Initiative)或 < 60 ml/min/1.73 m2 (American Society of Diagnostic and Interventional Nephrology)的患者应根据当地资源尽可能保护患者静脉。保护静脉、限制导管并发症的最佳时机和方法仍需进一步研究;同时,需透析治疗的慢性肾脏病患者,应全面权衡锁骨下静脉置入的低急性并发症风险和高中心静脉狭窄风险。


慢性肾脏病静脉通路建立建议


A 确认需要建立血管通路的慢性肾脏病患者


  1.1 估算肾小球滤过率<45 ml/min per 1.73 m2(慢性肾脏病3b期或更严重)b


  1.2 透析(血液透析或腹膜透析)


  1.3 功能肾移植


B 建立血管通路


  1.1首选手背静脉,其次静脉切开、外周静脉


  1.2 若手背静脉不可行,选择优势臂静脉切开


  1.3 中心静脉导管置入首选颈内静脉,通常首选右侧颈内经脉,其次左侧颈内经脉


  1.4 颈外静脉也可建立静脉通路


  1.5 建立中心静脉通路应避免经锁骨下静脉置入,除非无其他静脉可选


  1.6 应避免经外周置入中心静脉导管。条件允许的情况下,可使用单腔颈内静脉导管代替,左侧之前,首选右侧。


C 制定并执行相关静脉通路建立政策和步骤


  1.1 成立一个多学科团队,包括管理人员,肾内科专家,介入专家,护士,静脉切开术人员,以及其他相关服务人员


 1.2 根据当地实际情况和资源采取上述措施。


编译自:Implications of the 3SITES Central Venous Catheter Study for Nephrology. Kidney Int. 2016;89(3):522-524. 

 

阅读次数:  

发表评论