李拥军：NSTE-ACS介入治疗时机的选择
2016年6月24日，第九届齐鲁胸痛论坛冠心病介入诊疗技术培训提高班在济南召开。会上，来自河北医科大学第二医院心血管内科的李拥军教授做了题为“NSTE ACS介入治疗时机的选择”的精彩报告，详细内容如下。
李拥军教授
一、多项大型研究证实早期介入治疗的益处
众多研究证实，NSTE-ACS患者早期介入治疗可使患者获益。
TIMACS 研究显示，高危NSTE-ACS患者早期介入较延迟介入显著降低心血管事件。
ACUITY研究结果亦证实，延迟介入较早期介入显著增加30天死亡事件，并将持续1年。
延迟PCI至>24h是30天和1年死亡风险的独立预测因子。
TIMI IIIB、MATE、VANQWISH、FRISC II、TACTICS-TIMI、RITA、VINO、ICTUS荟萃分析均显示，早期侵入性策略可以降低死亡、心梗以及再住院率。不论男性还是女性患者，早期介入治疗均优于保守治疗。高危男性患者早期行介入治疗获益更为明显。
ABOARD，ELISA，ISAR-COOL，TIMACS荟萃分析结果表明，早期介入治疗可以明显缩短住院时间，明显降低再发缺血事件，有更低的复合终点事件。
FRISC-II，ICTUS和RITA-3研究荟萃分析结果证实早期介入策略有更低的心血管死亡或非致命心梗事件。风险越高早期介入治疗5年获益越大。
二、NSTE ACS患者的危险分层
1.存在至少下列一项表现的为极高危患者：
（1）血流动力学不稳定或心源性休克；
（2）再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛；
（3）危及生命的心律失常或心跳骤停；
（4）心肌梗死的机械性并发症；
（5）急性心衰；
（6）ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高。
2. 存在至少下列一项表现的为高危患者：
（1）肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致；
（2）动态ST-或T波改变（有或无症状）；
（3）GRACE评分>140。
3. 存在至少下列一项表现的为中危患者：
（1）糖尿病；
（2）肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)；
（3）LVEF<40%或充血性心力衰竭；
（4）梗死后早期心绞痛；
（5）近期PCI史；
（6）之前CABG史；
（7）GRACE评分>109且<140。
三、2015 ESC指南推荐
1. 存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐<2h侵入治疗（Ⅰ，C）：
（1）血流动力学不稳定或心源性休克；
（2）再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛；
（3）危及生命的心律失常或心跳骤停；
（4）心肌梗死的机械性并发症；
（5）急性心衰；
（6）ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高。
2. 存在至少下列一项表现的高危患者，推荐<24h侵入治疗（Ⅰ，A）：
（1）肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致；
（2）动态ST-或T波改变（有或无症状）；
（3）GRACE评分>140。
3.存在至少下列一项表现的中危患者，推荐<72h侵入治疗（Ⅰ，A）：
（1）糖尿病；
（2）肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)；
（3）LVEF<40%或充血性心力衰竭；
（4）梗死后早期心绞痛；
（5）近期PCI史；
（6）之前CABG史；
（7）GRACE评分>109且<140。
新指南首次以流程图形式将危险分层/转运策略/介入时机有机结合。
图 NSTE ACS治疗流程
总结
NSTE ACS患者早期介入治疗是安全有效的，介入治疗最佳时机的选择应该在患者个人的危险分层的指导下进行。