小测试|吞咽困难：鉴别诊断与病例讨论

吞咽困难是吞咽时的困难过程，不同与于吞咽疼痛。它也与进食问题和胃出口梗阻等没有吞咽困难特点的疾病不同。那么关于吞咽困难的内容你掌握的如何？赶快跟随 来检验一下。

吞咽困难的发生很普遍：2012年，超过900万的美国成年人有这种症状。引起吞咽困难的原因众多，包括（但不限于）神经系统疾病，内分泌紊乱，药物制剂，手术，心理状况，运动障碍，食管炎，结构异常。解决吞咽困难最重要的是评估癌症或癌前疾病可能性。上图中显示的头部和颈部的解剖图包括喉和食道，这是患者最有可能出现不适的部位。

一名21岁的女性因吞咽困难就诊，过去1.5周她一直进流质饮食，因为每当她摄入固体食物时，喉咙都有一种卡住的感觉。她否认有疼痛、出血、声音嘶哑、咳嗽或呼吸系统症状。体检无异常。

以下哪一项是最适合该患者的下一步治疗？

A.内镜检查

B.测压法

C.X射线

D.转介手术切除

E.监控（监测）

答案：A.内镜检查

为了排除癌症或癌前疾病，内镜检查应作为下一个步骤，以确定是否需要治疗。如果内镜检查结果不明显，可以通过测压或X射线来评估结构性障碍或运动障碍的存在。如果证实有肿瘤的存在，切除可能是必要的。

一名71岁的老年男性患者因吞咽困难就诊。进行钡餐电视透视检查，结果如下图。

以下哪项最可能是引起患者症状的原因？

A.骨赘梗阻

B. Zenker憩室

C.食管癌

D.心理性吞咽困难

答案：B.Zenker憩室

上图中所示的疾病是Zenker憩室。这种疾病在老年人中最常见，98%最终确诊为Zenker憩室的个体会出现吞咽困难。习惯上，Zenker憩室通过外部或内镜手术方法治疗。憩室的X线特点可以帮助判断内镜下缝合能否成功。

一名69岁的老年女性。她最初的陈述后，她被推荐进行超声内镜检查（EUS），检测到一个肿块，并进行了活检。患者被确诊为食管中段癌（下图），分级为T1bN0。

以下哪一项是最适合该患者的下一步治疗？

A.内镜下黏膜切除术（EMR）

B.放化疗治疗

C.正电子发射断层扫描（PET）

D.食管切除术

E.监测（检测）

答案：D.食管切除术

对已侵入粘膜下层（T1b）的1期食管癌患者，食管切除术通常是最适当的下一步治疗。EUS对鉴别食管癌侵入黏膜和侵入黏膜下层已显示出良好的精度。对早期食管癌患者，可替代食管切除术的另一种方法是EMR，这已在近几年获得了越来越多的认可。因为黏膜下肿瘤具有更大的淋巴结转移风险，电子病历不被推荐用于T1b期癌症；然而，现在有一些证据表明，具有某些有利特性的粘膜下癌（如被局限于上三分之一的黏膜下层[ T1bSM1]）可通过内镜切除治疗。确诊为已转移到淋巴结的T1b期癌症患者可能需要综合治疗。

下面哪一项是食管切除术的潜在并发症？

A.出血过多

B.肺动脉栓塞

C.肺炎

D.吻合口瘘

E.以上均是

答案：以上均是

过量出血、肺栓塞、肺炎、吻合口瘘（等等）均是食管癌术后并发症。在一项纳入1777例食管切除术后患者的研究中，术后3天的死亡率为9.8%，至少发生一种并发症的概率为49.5%。呼吸道并发症是最常见的严重术后事件，造成显著的发病率和死亡率。上图为肺炎迹象患者的胸部正位片。

大约5个月前，一名74岁的老年男性出现严重吞咽困难。内镜检查显示存在肿瘤（T1a）。鳞状细胞癌组织分析（SCC）阳性。无淋巴结受累。进一步影响血检查否定转移。

这名患者所患癌症的正确分期是什么？

A. I期

B. II期

C. III期

D. IV期

答案：A.I期

临床医生通过食管癌分期确定风险，以及评估化疗、手术治疗和其他治疗方法的潜在效能，图表显示目前美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）对食管癌的分期，它区别与AJCC/UICC食管腺癌的分期。食管鳞状细胞癌分期通过对病例分级和肿瘤部位进行评估，补充了著名的TNM（肿瘤淋巴结转移）分类。T1原发肿瘤已侵入粘膜或粘膜下层；T2肿瘤已侵入肌层。T1a表明表浅食管癌侵入粘膜固有层或粘膜肌层但尚未侵入粘膜下层。在淋巴结受累或远处转移的情况下，任何T1肿瘤将被分类为I期。

一名76岁老年男性到医院复诊。他的医疗记录包括6个月前的内镜检查，这证实了巴雷特食管（显示）的存在和变化，引起了对异型增生的关注。患者自述有吞咽困难，这之前仅发生在进食固体食物时，但现在进食粘稠液体即会发生。他的既往史包括高血压、2型糖尿病、胃食管反流病（GERD）。目前患者服用的药物包括美托洛尔、螺内酯、卡托普利、二甲双胍。患者体温正常，血压为141/90mmHg。体检无异常。

以下哪一项是最适合该患者的下一步治疗？

A.内镜检查

B.测压法

C.x射线

D.转介手术切除

E.监测（检测）

答案：A.内镜检查

这名患者患有巴雷特食管和GERD，这可能会增加患食管腺癌的危险。上图显示了来自巴雷特食管的食管上皮。美国国家癌症研究所（NCI）提出关于癌症常规筛查的推荐，但食管癌高风险个体（包括与巴雷特食管患者）可以从定期内镜检查中获益。鉴于患者的严重症状和以前的检查结果，建议进行第二次内镜检查以筛查癌前病变或癌症证据。

编译自：Dysphagia: Differential Diagnosis & Case Presentations，Medscape，July 7，2016