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哮喘急性发作、病毒性呼吸道感染和皮质类固醇治疗

哮喘,在大多数工业化国家是最常见的慢性儿科疾病,是一个复杂的遗传和环境疾病。哮喘症状多种多样,这种疾病可能更适合定性为气道炎症、粘液堵塞、支气管痉挛及其这些过程引发的症状、体征。哮喘急性发作,定义为“需使用系统性皮质激素的哮喘恶化”,是最常见的儿童急诊和住院原因。公共健康负担很大,仅在美国,每年花费560亿美元,2500万多人失业、儿童失学。


全身糖皮质激素是目前哮喘发作治疗的主要方法,预期的临床反应通常在初始用药2 - 4小时内出现。急性发作是由多种哮喘表型引发的。病毒性呼吸道感染,尤其是呼吸道合胞体病毒、鼻病毒,是儿科患者哮喘发作的主要诱因。总的来说,尽管早期使用全身糖皮质激素会减少成人和儿童哮喘急性发作的住院率,但这种治疗对于年幼儿童(年龄< 5岁)病毒性上呼吸道感染的症状和体征治疗并无益处。我们有足够的能力对这些儿童进行个性化治疗,这将优化治疗反应,同时尽量减少毒副作用。我们尤其需要弄清楚病毒性呼吸道感染是否与皮质类固醇治疗的特异反应有关。


在这期的《柳叶刀呼吸医学》杂志上,Ducharme及其同事们致力于解决这些问题。研究人员试图确定急诊科治疗失败的决定因素,复合结果为住院、长时间(> 8 h)急诊治疗、随后住院过程72 h内复发或急诊入住时间延长。在加拿大紧急儿科研究网络的五个应急部门,他们对1到17岁的儿童进行了前瞻性研究,这些儿童为使用标准化治疗的中度和重度哮喘急性发作患者。预测的急诊科治疗潜在失败被记录下来,基于与皮质类固醇反应的潜在联系,其中的六例患者优先进入多变量模型。急诊科治疗失败发生在17%的儿童,急诊科出院后复发的患者大约占3%,与先前的报道一致。


急诊科治疗失败与病毒检测、发热、儿科呼吸哮喘测量的严重性哮喘预处理,血氧饱和度低于92%,哮喘发作期的症状独立相关。


值得注意的是,19%和13%没有检测到病毒的患者经历了急诊科治疗失败。然而,年龄和结果之间并无联系,36个月以下、36个月和36个月以上的儿童的病毒检测有相似的影响,表明至关重要的是病毒检测而非年龄。此外,病毒检测与减少糖皮质激素治疗反应,7日内反复到急诊室就诊以及症状的持续时间是相关的。


有些人可能质疑综合结果的使用和定义,急诊科临床医生可能对急诊科治疗成功的结果更感兴趣。该研究优势包括只纳入哮喘儿童,避免纳入因病毒性下呼吸道感染引起喘息而非哮喘的儿童。研究队列合理代表北美儿童哮喘患者,他们由哮喘急性发作急诊部门管理,其中43%的儿童暴露于环境烟草烟雾,49%的儿童在前一年内因哮喘急性发作进行一次或多次全身糖皮质激素治疗,62%的患者分离出呼吸道病毒。与改进之前的方法相比有所提高的是利用PCR测定鼻咽癌病毒性呼吸道感染。


我们如何将这些与已知的研究联系起来?首先,调查人员确认、测试病毒的方法,支持病毒性呼吸道感染是急性哮喘发作的关键诱因的假设,此外,对皮质类固醇治疗的特异性反应也是支持的。第二,尽管作者明确他们的目的不是开发临床预测经验,但研究为未来预测工具的开发提供了重要依据,这将提高基于相关和可衡量患者特点的个性化诊疗。具体来说,如果快速床边病毒测试可用,它应该作为治疗反应的预测预测因子被纳入。最后,在某种程度上,尽管还有其他考虑(如父母在家看护的能力),在医院决策治疗的前几个小时内等待全身糖皮质激素的治疗反应对于急性发作的急诊科管理是至关重要的。问题是,对使用全身糖皮质激素无反应的患者,是否应该暴露于这类药物的副作用中,并对其使用可代替的消炎药。事实上,推进个性化看护对患者来说,需要更多的是专门针对病毒性呼吸道感染引起的炎症反应的药物。


文献原文 》》》Acute asthma exacerbations, viral respiratory infections,and corticosteroid treatment.

 

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