1例稳定的轻度持续成人哮喘的治疗启示

男，29岁，因轻度持续哮喘就诊于门诊。在最初的6个月前因哮喘发作就诊于急诊。初始随访时，患者主诉一周有4天出现喘息和咳嗽，一个月内出现3次夜间症状。

肺功能检查显示用力肺活量（FVC）为预计值的85%，FEV1为预计值的75%，FEV1/FVC为65%，吸入短效支气管扩张剂后FEV1增加220 ml或14%。患者每日2次吸入低剂量糖皮质激素，并按需使用短效β-受体激动剂。患者4周后症状改善，但每周2天有持续日间症状。患者有鼻炎症状，因此患者就诊于免疫科。皮肤测试显示，对树木、豚草、尘螨和猫检测阳性，患者被处方类固醇鼻腔喷雾剂以及无镇静作用的口服抗组胺药。患者今日报告称，自上次随访后无哮喘急性发作。

另外，在过去4周中，未因哮喘觉醒，无清晨呼吸症状，未失业，活动不受哮喘限制，未使用急救性的沙丁胺醇。他目前否认呼吸急促或喘息。只要前驱使用吸入性的短效β-受体激动剂，他可以每周4天进行45分钟有氧运动，而无症状。无其它明显症状。目前使用的药物包括低剂量吸入糖皮质激素、每日两次，每次1喷；类固醇鼻喷剂，每日每个鼻孔2喷；非镇静组胺剂，每日1片；吸入β受体激动剂，按需2喷。既往病史包括13岁时间歇性哮喘诊断，和频繁“感冒”。但从未因哮喘发作收治入院。

他是一名医院微生物学家，并且不吸烟、不饮酒、不使用非法药物。他最近搬到了一个无宠物的公寓，并在床周围制定防尘螨的保护性措施。

体格检查

无急性窘迫。身高和体重比例合适，静息时的SpO2为98%。头颈检查显示鼻粘膜轻度红斑。心脏检查显示心音正常，无杂音，无奔马率，肺叩诊清音。肺功能完全正常。患者称状况很好，要求停止使用吸入药物，尤其是吸入性糖皮质激素。

问题1：基于目前证据，关于患者的哮喘用药方案，以下哪项最合适？

A、维持目前用药方案；无调整的指征

B、停止吸入糖皮质激素；继续按需使用吸入性β-受体激动剂

C、吸入糖皮质激素降至1喷/天

D、停止使用吸入性糖皮质激素；睡前使用白三烯调节剂

E、停止使用吸入糖皮质激素；开始吸入低剂量糖皮质激素/长效β-受体激动剂，睡前吸1次

答案：E（选中可查看）

哮喘的治疗目标是使用最少的药物尽量减少风险和控制哮喘。对于轻度持续哮喘患者，目前的研究显示几种降阶梯治疗的选择。目前的证据显示，降阶梯至每日一次丙酸氟替卡松/沙美特罗联合治疗似乎有获益。

目前的研究显示，轻度持续哮喘患者出现症状时，与每日吸入糖皮质激素方案相比，吸入糖皮质激素联合一种长效β-受体激动剂或一种短效β-受体激动剂未增加不良预后。

问题2：病人在家进行哮喘行动计划。以下哪项被视为改善哮喘预后的关键部分？

A、患者的控制药和急救药

B、提示哮喘恶化的系列症状

C、基于个体最佳峰值流量数值的药物改变

D、出现症状时，描述何时、如何增加药物，以及使用多久的说明

E、基于症状的药物改变

答案：D（选中可查看）

所有方案均是哮喘行动计划的重要组成部分。但是，Gibson 和 Powell发现，计划中包括出现症状时，添加药物的个体化说明，增加药物的标准，使用时间，何时寻求医疗帮助说明时，医院就诊率降低40%，急诊就诊率降低20%。哮喘行动计划为哮喘发作的早期鉴别和治疗提供指导。

问题3：若之前数值正常，并且患者哮喘控制较佳，建议多长时间进行肺活量检测？

A、每1-2年

B、仅当哮喘控制药物改变时

C、仅出现症状时

D、每4-6个月

E、每次随访时

答案：A（选中可查看）

肺活量是一种简单的检测方法，可在办公室中进行，有助于确定气道堵塞程度。目前关于哮喘患者与临床预后相关的肺活量检查频率尚无广泛的可接受数据，因此需根据专家意见和病人个体化需求进行。意见在开始哮喘治疗后进行肺活量初始评估，哮喘处于稳定期时哮喘控制有进展或长期未控制时进行肺活量评估，并且至少1-2年进行一次评估。

问题4：以下哪项提示患者需升级哮喘治疗药物？

A、每月2次或以上因哮喘出现夜间觉醒

B、每月2次或以上因哮喘终止的日间活动

C、峰流量为个人最佳数值的85%

D、每周一次使用急救性的短效β-受体激动剂

E、运动前每周4天使用短效β-受体激动剂

答案：A（选中可查看）

哮喘控制不足和需升阶梯治疗是基于每周有两次或以上日间症状，每月有两次或以上夜间症状，日常活动受干扰，每周使用短效β受体激动剂超过2次，或FEV1小于80%预计值/个人最佳。

编译自：Stable Mild Persistent Asthma in a Young Adult.ATS