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急性胰腺炎与肠内营养

本文作者:中国医科大学附属盛京医院消化内科 林燕青 林连捷 郑长青


急性胰腺炎(AP)是一种由多种病因引起的胰酶激活,继而以胰腺局部炎性反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。AP患者,尤其是重症急性胰腺炎(SAP)患者,机体处于负氮平衡状态,蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增加,导致机体内环境紊乱,免疫功能低下和营养不良。通过营养支持治疗,机体的总蛋白、总水分、总脂肪可以得到较好的保留,在部分患者中甚至含量有所增加,因此营养支持已成为治疗AP的重要措施之一。


不同地区关于AP 营养支持的指南差异较大。2012年国际指南协会(ICGC)基于11个地区的诊治指南总结发布了《急性胰腺炎营养治疗的国际共识指南》,2013年国际胰腺病协会/美国胰腺协会(IAP/APA)发布了最新的AP 诊治指南,中国也于2013年修订了新的诊治指南。三个指南在营养支持的适应证方面达成了共识,在其他方面则分歧较多(具体见表1)。主要的争论点在于:(1)肠内营养(EN)与肠外营养(PN)的选择;(2)EN时机的选择;(3)鼻胃管(NG)与鼻空肠管(NJ)的选择。


营养支持的适应证


近年来发布的指南在营养支持的适应证方面已基本达成共识,即对于MAP(中症急性胰腺炎)患者只需短期禁食后便可恢复经口进食,而对SAP患者则强烈推荐实施营养支持。美国胃肠病学会(AGA)推荐,若患者无恶心呕吐症状,腹痛缓解后即可经口进食少渣、低脂软食,无需从流食过渡。


然而一项包括35例轻、中度AP患者的随机对照研究表明,给予NG营养可以减轻腹痛,缩短腹痛持续时间,进而减少阿片类止痛药的使用,并且可以降低经口进食的不耐受风险。但因其为小样本试验,确切疗效有待大型临床试验进一步验证。近期也有研究尝试在SAP 患者入院72h内即予低流量(248~330kcal/d)经口进食,发现其也可促进肠道功能的早期恢复,为AP的营养支持提供了新的方式。


EN与PN的选择


过去认为,PN期间胰腺的外分泌功能是“减少和静止”的,能达到“胰腺休息”的目的。但全肠外营养(TPN)本身可以导致胆汁淤积、代谢紊乱加剧、肠道细菌移位、导管脓毒症等并发症,且费用昂贵。相比而言,EN的营养物质经门静脉系统吸收并输送至肝脏,符合生理状态,有助于维持肠道黏膜结构和功能的完整性,减少肠道菌群移位,促进SAP患者营养状态的改善。另有研究认为EN可以降低高血糖的发生率。EN与PN 相比还能减少感染性并发症的发生。2012年的一项包括8个随机对照试验共381例pSAP(预测可能进展为SAP)患者的Meta分析表明,EN组患者在病死率、感染性并发症发生率、器官功能衰竭发生率及外科干预率方面均低于PN 组。目前EN用于AP的治疗已得到了普及。


EN的时机选择


何时开始EN才能发挥较好的治疗作用一直未有定论。近期发布的胰腺炎诊治指南也只建议EN优于PN,对于开始EN的具体时间并没有明确规定。近年来有研究建议早期实施EN,并得到了许多临床研究的支持。然而关于“早期”的概念,争议颇多,有研究提议入院72h内给予EN,也有提议入院48h内给予EN,更有提出超早期EN,即入院24h内给予EN。一项包括93例患者的随机对照试验提示,早期EN(EEN)组(入院72h内行EN)的病死率较低,住院时间较短,需要机械通气的患者数与胰腺感染发生率都小于延迟进行EN组(入院3~7d行EN)。因此该研究建议在入院72h内开始实施EN。另有一项在动物SAP模型上完成的随机对照实验进一步证实了入院72h内行EN的有效性与安全性。

 


EN的部位与途径


早期有大量研究倡议使用NJ,认为其一方面能很好地抑制胰腺外分泌,实行“胰腺休息”;另一方面还具有胃肠减压功能。然而越来越多的研究表明,NG与NJ在疗效方面的差异并无统计学意义。目前国外的指南已基本达成一致意见,认为NG与NJ同样有效安全,考虑到操作难度的差异,NG一般作为首选,部分患者无法耐受NG时可改用NJ,但国内的诊治指南依然将NJ作为首选。NG与胰腺外分泌之间的关联,NG与“胰腺休息”的治疗理论之间的矛盾都有待进一步的研究。


对于AP患者,无论使用NJ还是NG,均推荐采用连续滴注,目前关于滴注速度的研究较少,有研究表明,经NG或NJ低速(1~1.5ml/min)滴注半要素营养制剂具有相同的可耐受性。临床上可参考危重患者的NG滴注速度,一般为100ml/h,每24h增加10~20ml/h。在SAP早期行EN大多选择要素制剂,之后逐渐过渡到整蛋白型,但关于AP患者行EN时谷氨酰胺、益生菌等辅助成分的添加尚未达成共识。ICGC循证指南认为,在PN 时可静脉补充谷氨酰胺,国内的指南也建议添加谷氨酰胺,但对添加方式未明确规定。国内外指南都没有关于添加益生菌的推荐,其中IAP/APA循证指南特意指出不推荐使用益生菌。


小结与展望


营养支持在SAP的治疗过程中是必不可少的,EN治疗AP可明显降低感染发生率、缩短住院时间并减少住院费用,明显降低患者的病死率。但不是所有的AP患者均需EN,MAP患者只需短暂禁食后便可恢复饮食。SAP患者的机体处于高分解与代谢状态,EN可以纠正机体的负氮平衡,增强免疫力,改善预后,且行EN应注意选择适当的时机。NG与NJ的选择不能仅仅依据临床研究,还需考虑患者的耐受性。综上所述,临床上AP患者行EN时,要从适应证、时机、途径、制剂、输入方式和速度以及是否添加辅助成分等多方面进行考虑。

(有删节)


文献来源:国际消化病杂志,2016;36(2):75-77.

 

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