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[涨姿势了]这个背痛可没那么简单

病情简介

72岁老年女性由于腰痛加重就诊,既往关节炎病史且有慢性背痛症状。该患者平时通过注射激素和服用非甾体抗炎药物来控制病情。就诊前一周,患者通过注射激素类药物和服用萘普生并未使症状得到缓解。


患者平日规律锻炼身体,就诊时未诉包括下肢无力、麻木在内的其他不适。


患者右膝、右手和左肩曾因关节炎行手术治疗。10年前,患者因Ⅰ期乳腺癌行乳房肿瘤切除术+腋窝淋巴结清扫,病理结果为ER+、HER2-的浸润性导管癌。患者术后接受环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶(CMF)化疗和胸部放疗,服用阿那曲唑满5年。就在6个月前,患者随访检查乳房钼靶未见异常。


体格检查

体温35.8℃,心率75次/分,血压152/78mmHg,SpO2 98%,体重72kg左右,近3月未明显变化。可见左侧乳房及腋下手术疤痕,愈合良好。双侧乳房皮肤正常,未触及肿块。脊柱检查未见明显异常,双下肢对称,肌力正常。


实验室检查

常规实验室检查血钙14mg/dl(8.98-10.78mg/dl),血清肌酐1.4mg/dl(0.6-1.2mg/dl)。电解质和血细胞计数在正常范围。


影像学检查

腰椎MRI+增强检查如图A,胸腹盆腔CT检查见图B。



根据上述信息,进一步该如何处理呢?( D )(选住空白处查看答案)

A.脑MRI和PET/CT检查

B.口服他莫昔芬

C.含紫杉方案化疗

D.肝脏病灶活检

E.请放射科会诊


初步诊断

根据乳腺癌病史,影像学检查结果(多发淋巴结肿大、脊柱和肝脏病灶),初步诊断为乳腺癌转移。


病理检查

肝穿刺活检,病理检查结果见图C:非典型细胞弥漫性增生。免疫染色CD10、CD20、BCL-6、MUM-1阳性;HER2、S100、CD30和角蛋白阴性。



最终诊断

免疫组化检测到B细胞特有的CD10、CD20阳性表达,以及B细胞淋巴瘤BCL-6和MUM-1蛋白阳性表达。 


病理切片中异型细胞形态和免疫表型符合弥漫性大B细胞淋巴瘤(Diffuse Large B-cell Lymphoma,DLBCL)诊断。


治疗

R-CHOP方案:环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+强的松,6周期;联合抗CD20抗体利妥昔单抗。针对高钙血症应用唑来膦酸。


讨论

DLBCL是一种罕见的第二原发肿瘤,先前的乳腺癌治疗是否对10年后出现DLBCL产生了影响,不得而知。


该患者起病不典型,缺乏DLBCL常见的淋巴结迅速增大或B类症状。


该患者淋巴瘤确诊时已处于晚期,Lugano分期Ⅳ期。


高钙血症可能是由于淋巴细胞分泌的甲状旁腺相关蛋白和1,25-二羟维生素D所致。


患者对治疗耐受性良好,经R-CHOP方案治疗后达到完全缓解。


乳腺癌疑似复发病灶病理活检

NCCN指南建议针对乳腺癌首次或转移病灶进行活检,以明确诊断和肿瘤组织类型。如果病理结果与复发情况相一致,可以进一步检查ER/PR和HER2状态,帮助后续治疗选择。 


考虑到乳腺癌的时空异质性,雌激素受体和HER2状态并不是一成不变的,复发和远处转移灶中都可能不同。对于同一个病灶,其内部不同细胞的ER/PR和HER2状态也可能有差异,针对ER/PR和HER2的治疗可能导致药物选择,使三阴性肿瘤细胞增殖转移。 


第二原发癌

大规模的回顾性研究发现,乳腺癌放疗与急性白细胞、肉瘤和肺癌的发生风险相关。而化疗则与骨髓恶性肿瘤风险相关,如急性髓系白血病(AML)和骨髓增生异常综合征(MDS)。 


一项纳入20000例早期乳腺癌患者大型前瞻性研究发现,患者10年AML或MDS发生率仅为0.5%。但这些治疗相关白血病属于难治类型,死亡率高。因此,对于早期乳腺癌患者,有必要权衡化疗获益和潜在风险。 


乳腺癌患者其他第二原发恶性实体瘤

乳腺癌还有其他潜在的胚系突变,这些基因异常独立于肿瘤治疗。例如,BRCA 1或BRCA 2基因突变与卵巢癌、结直肠癌、胰腺癌和前列腺癌(后两者主要与BRCA2基因突变相关)风险增加相关。另外,接受选择性抗雌激素调节剂治疗如他莫昔芬的乳腺癌患者,子宫内膜癌风险增加约1%-2%。


课后作业

1.该患者乳腺癌相关治疗中(芳香酶抑制剂、放疗和环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶化疗),有可能增加以下那些患病风险( 

A.子宫内膜癌

B.乳腺癌局部复发

C.冠脉疾病

D.甲状腺功能减退症

E.慢性阻塞性肺部疾病


2.从患者乳腺癌、淋巴瘤病史和乳腺癌治疗史考虑,今后应该采取下列哪种筛查手段?(

A.双侧乳房钼靶摄片或乳腺MRI检查,每6个月一次

B.妇科检查和经阴道超声检查,每2年一次

C.PET/CT检查,每年一次

D.超声心动图检查,每2年一次

E.血象检查,每年一次


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