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2016 IDSA/ATS指南:成人HAP和VAP管理(中)

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呼吸机相关气管支气管炎的治疗


VIII 呼吸机相关气管支气管炎(VAT)的患者是否应接受抗菌药治疗?


➤ 对于VAT患者,我们不建议使用抗菌药治疗(弱推荐,低质量证据)。

 

VAP和HAP的初始治疗


IX VAP的经验性治疗方案是否应遵循当地抗菌药的耐药数据?


➤ 1、推荐所有医院定期制定和发布当地抗菌谱,如有可能最好有针对重症监护人群的特定数据。


➤ 2、推荐经验性治疗方案应根据当地VAP病原菌分布情况和抗菌药敏感性试验。

 

X 哪些些抗菌药物推荐用于经验性治疗临床疑诊的VAP?


推荐:(具体抗菌药推荐见表3)


表3


➤ 1、对疑诊VAP的患者,推荐所有经验性治疗方案中覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌(强推荐,低级别证据)。


 i 建议仅在有以下情况的患者中,对疑诊VAP的经验性治疗可包括抗MRSA药物:有抗菌药耐药危险因素(见表2),患者治疗病区>10-20%金葡菌对甲氧西林耐药,以及患者所在病区MRSA流行病学未知(弱推荐,极低质量证据)。


 ii 对于无抗菌药物耐药危险因素的疑诊VAP患者,所在ICU分离的金葡菌对甲氧西林耐药<10-20%时,建议包含有抗MSSA活性的药物(弱推荐,低级别证据)。


➤ 2、如果有需经验性治疗覆盖MRSA的指征,推荐万古霉素或利奈唑胺(强推荐,中等质量证据)。


➤ 3、当经验性治疗有覆盖MSSA(非MRSA)的指征时,推荐治疗方案包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南(弱推荐,极低质量证据)。苯唑西林、萘夫西林或头孢唑林已证实是治疗MSSA的首选药物,但如果上述药物之一可用时,这些药物并非是经验性治疗所必须的。


➤ 4、建议仅在有以下情况的患者中,处方2种不同类型的抗铜绿假单胞抗菌药物来经验性治疗疑似VAP的患者:感染耐药菌危险因素(见表2),患者所在病区>10%革兰氏阴性菌对单药治疗耐药,以及患者所在ICU无当地抗菌药物敏感率数据(弱推荐,低质量证据)。


➤ 5、对无耐药菌危险因素的疑诊VAP患者,所在ICU革兰氏阴性菌对考虑使用的单药耐药率≤10%时,我们建议使用一种有抗铜绿假单胞菌活性的药物经验性治疗(弱推荐,低质量证据)。


➤ 6、对疑诊VAP的患者,如果有其他抗革兰氏阴性菌的药物可用时,建议应避免使用氨基糖苷类(弱推荐,低质量证据)。


➤ 7、对疑诊VAP的患者,如果有其他抗革兰氏阴性菌的药物可用时,建议应避免使用粘菌素(弱推荐,极低质量证据)。


表2

 

XI HAP(非VAP)的经验性抗菌药物治疗是否应遵循当地抗菌药物耐药数据?


➤ 1、建议所有医院定期制定和发布当地抗菌谱,如有可能,应有针对HAP人群的数据。


➤ 2、建议经验性治疗方案应基于当地与HAP相关的病原菌分布情况以及抗菌药敏感性。

 

XII 推荐用于临床疑似HAP(非VAP)者经验治疗的抗菌药物有哪些?


推荐(具体病原菌抗菌药物推荐见表4)


表4.HAP(非 VAP)初始经验性抗菌治疗建议

表4


➤ 1、对于经验性HAP治疗,我们推荐处方有抗金黄色葡萄球菌活性的抗菌药物(强推荐,极低质量证据)。(经验性覆盖MRSA vs MSSA的推荐如下)


i 对HAP患者的经验性治疗,当有MRSA感染危险因素,如90天内使用过静脉抗菌药物,所在病区甲氧西林耐药金葡菌>20%,或MRSA流行病学未知,或死亡高风险时,建议处方一种有抗MRSA活性的抗菌药物(弱推荐,极低质量证据。)(死亡风险因素包括因HAP和脓毒症休克需呼吸机支持)。


ii 对于需要经验性覆盖MRSA的HAP患者,推荐使用万古霉素或利奈唑胺而非其他抗菌药物(强推荐,低质量证据)。


iii 对于无MRSA感染危险因素和死亡高风险的HAP患者经验性治疗,建议处方一种有抗MSSA活性的抗菌药物。当经验性治疗有需覆盖MSSA(非MRSA)的指征时,建议方案中包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南。苯唑西林、萘夫西林或头孢唑林是已证实治疗MSSA的首选药物,但如果使用上述药物之一时,这些药物并非是经验性治疗HAP所必须的。(弱推荐,极低质量证据)。


➤ 2、对于经验性治疗的HAP患者,建议处方有抗铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌活性的抗菌药物(强推荐,极低质量证据)。


i 经验性治疗的HAP患者,患者铜绿假单胞菌或其他革兰氏阴性菌感染风险增加(如90天内使用过静脉抗菌药物)或死亡风险增加时,建议处方2种不同类型的具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物(弱推荐,极低质量证据)。(死亡危险因素包括因HAP和脓毒症休克需机械通气)。其他所有经验性治疗的HAP患者可处方一种具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物。


ii 经验性治疗的HAP患者,不推荐氨基糖苷类单独作为抗铜绿假单胞菌药物(强推荐,极低质量证据)。


指南原文下载》》》2016 IDSA/ATS临床实践指南:成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的管理

 

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