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危重症患儿肠内营养研究进展

作者:首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科段颖杰


危重症患儿普遍存在营养不良的风险,营养不良会产生免疫力降低、发育停滞、伤口愈合迟缓、感染概率增加等一系列影响。肠内营养是经过胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质以及其他各种营养素的营养支持方法,可以改善危重症患儿的营养状态,减少并发症发生率和提高临床治愈率。因此,如何为危重症患儿实施安全有效的肠内营养支持是医护人员关注的焦点。


危重症患儿肠内营养的必要性


小儿体内营养素储存量少,重要器官(脑、肝、心、肾)的重量与体质量之比高、基础代谢率高,且处于生长发育阶段,故年龄越小其所需要的液量和能量相对越多,这也是小儿,尤其是婴幼儿患者对代谢应激的耐受性较差,易发生营养耗竭的主要原因。危重症患儿以多器官功能障碍或衰竭为主要临床特点,肠道常常处于应激状态,如未能及时给予肠内营养,肠黏膜常由于营养不良导致功能障碍,黏膜屏障功能下降,加之细菌及内毒素入侵机体,容易发生血流动力学变化、高代谢状态和分解代谢反应、继发性组织细胞损害、加重机体功能紊乱。 入住儿童ICU的危重症患儿机能水平明显低下,普遍存在营养风险。机械通气技术虽然能够提高患儿的成活率,但也明显降低了患儿的耐受性,营养不良随之发生,成为影响患儿发育预后的主要因素之一。儿童ICU期间患儿的营养摄入并不能满足其热量和蛋白质需求,发生蛋白质-热量营养不良的风险很高。因此,危重症患儿的营养状况需要引起医务人员的重视,并采取积极措施保障危重症患儿的营养需求。


危重症患儿肠内营养支持的注意事项


1.早期给予危重症患儿肠内营养支持


早期肠内营养是ICU患者的首选。早期肠内营养具有对机体代谢干扰小、并发症少的特点,可以缩短患者住院时间,降低住院费用,是目前普遍认为经济、安全、有效的一种营养支持方法。肠内营养支持有助于对患儿肠道黏膜功能和结构起到改善的作用,从而维持患儿肠道的完整性,避免菌群移位和感染。而且,肠内营养符合肠道和肝胆生理,有效预防应激性胃肠道出血,并能促进胆囊收缩和胃肠蠕动,增加内脏血流,使代谢更符合生理过程,不会导致肝功能受损,早期肠内营养可保护肠功能,维持肠黏膜完整,调节肠道内环境,预防肠内感染,提高免疫能力,避免肠功能衰竭的发生,对提高危重症患者救治成功率有重要意义。各种危重症虽病因不同,临床表现各异,但最终均导致人体营养和代谢紊乱,引起营养不良,对疾病的抵抗和修复能力降低,而及时、合理、充分的营养支持可以改善患儿的全身情况,降低并发症的发生率和病死率。


2.避免肠内营养支持的中断


2009年ASPEN对于危重患儿营养支持的指南指出,要克服各种困难避免中断肠内营养。但有研究显示,肠内营养过程中的中断现象时有发生。危重症患儿肠内营养支持中断现象需得到医务人员的重视,应尽量避免中断,以保证危重症患儿的营养供给,发挥肠内营养的支持作用。


肠内营养研究进展


1.肠内营养支持的时机


多数专家认为,危重症患儿长期处于负氮平衡以及较高的静息能量消耗,如未出现胃肠道应激反应,应当尽早给予肠内营养支持。一般在病情相对平稳后的24~48 h内尽可能实施肠内营养是安全可行的,但各类危重症患者病情的严重程度及复杂程度不同,开展肠内营养的时机不能一概而论,临床实践中部分ICU危重症患儿常合并有胃肠功能障碍,对早期肠内营养不耐受,因此,并非所有危重症患儿均能获得有效的早期肠内营养,对于无法耐受肠内营养或肠内营养应用不足者,应及时采用肠外营养支持。


2.肠内营养支持的途径


早期肠内营养的途径依据患儿的原发病、所需营养的时间和相关的医疗条件进行选择,包括鼻胃管、胃造瘘管、鼻空肠管、空肠造瘘管。各种途径各有其优缺点,鼻胃管途径用于胃肠功能正常、没有误吸风险、非昏迷以及短时间管饲患儿,优点是简单易行,缺点是可能反流、误吸导致呼吸道感染、呼吸机相关肺炎的发生率增加。相对于经胃喂养、经十二指肠或空肠喂养能减少呕吐、误吸与肺炎的发生,提高危重症患儿的热卡和蛋白质的摄入量,同时缩短达到目标肠内营养量的时间,但留置十二指肠或空肠管需要一定的设备和技术条件。针对有胃潴留、肠道麻痹、急性重症胰腺炎、接受连续镇静和(或)肌松剂治疗、需要鼻胃引流的患者,进行十二指肠或空肠喂养可能是更好的选择。机械通气患者早期进行肠内营养时应用鼻肠管更符合生理功能,刺激胃肠道激素的分泌,具有更好的代谢效应,能抑制呼吸衰竭患者的高分解代谢水平,促进机体蛋白质合成和肺的修复过程,可有效减少呕吐、误吸、胃潴留等并发症及缩短机械通气时间,优于常规应用鼻胃管进行肠内营养支持者。


3.肠内营养支持的输注方式


肠内营养输注具体方式的选择取决于患儿的状况、置管位置、胃功能和容量等。间断输注法模拟普通进食,比较方便,可较快促进胃肠道成熟,但存在胃过度扩张、脑血流波动、短暂的低气血症等问题,若伴有胃食管反流或胃排空延迟,则可能较难适应。持续输注是胃肠功能异常和幽门后置管患者的较好选择。有研究显示,与人工推注比较,持续泵入输注能减少热效应和返流误吸的概率,提高营养物质的利用率,对胰腺 的胰岛素分泌有稳定的刺激作用,从而减少感染机会;在腹泻、呕吐、腹胀、血糖紊乱及堵管方面的发生率明显低于传统鼻饲法,临床也普遍接受持续输注的方式,能够减少护士的工作量。但也有研究显示,持续输注时间过长,可增加胃内定植菌的生长和呼吸机相关性肺炎的发生,而间歇输注较之持续泵入输注能较快的达到目标喂养量。间歇推注法可促进某些影响胃肠发育、功能、代谢稳定及生长的激素成周期性分泌,更具有生理性。目前对持续输注及间断输注两种方法优劣势仍有争议。目前两种肠内营养的输注方式临床中均有实施,选择何种给予方式需针对患儿的具体病情,选择更适合患儿的输注方式,以促进营养物质的吸收,降低肠内营养并发症的发生。


小结


综上所述,危重症患儿普遍存在营养不良风险,肠内营养支持可以改善患儿的全身情况,降低并发症的发生率和病死率,因此在患儿病情相对平稳后24~48h内尽可能实施肠内营养,在实施过程中尽量避免营养支持的中断,以保证患儿的营养需求。但提供肠内营养支持的输注方式仍需要进一步的研究证实,以更好地保证肠内营养的效果并减少并发症的发生。

(有删节)


文献来源:护理管理杂志,2016;16(2):115-117.

 

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