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[CSCO2016]专家访谈:如何管理化疗相关性呕吐

化疗是目前治疗恶性肿瘤的手段之一,然而有75%以上的化疗病人都会出现不同程度的恶心、呕吐,这些不良反应不仅会影响病人的生活质量、降低病人依从性,严重呕吐者还可致水电解质失衡、营养缺乏,从而使肿瘤控制不理想。在2016年第19届全国临床肿瘤学大会(CSCO)期间, 有幸邀请到中国人民解放军第八一医院秦叔逵教授、上海交通大学附属胸科医院韩宝惠教授、中山大学附属肿瘤医院张力教授、北京大学肿瘤医院副院长沈琳教授、中国医学科学院肿瘤医院内科徐兵河教授进行了专访。专家们针对“如何管理化疗所致的恶心呕吐”,分别分享了自己在临床工作中的经验及建议。

 

 

 

随着生活水平的提高,无论是医生、患者或患者家属都越来越重视生活水平的提高,但化疗患者在进行化疗之后,易引起一些不良反应,如呕吐、恶心,您在临床上如何应对这些不良反应?

秦叔逵教授:首先非常感谢 的采访,感谢你们对CSCO会议的大力支持和帮助,通过媒体的采访,使得更多还在坚持在岗位上的医生、护士能够了解大会内容,发挥了重要作用。

 

回到主题,俗话说“是药三分毒”,抗肿瘤药物在治疗过程中不可避免地会伤及到正常的组织、细胞以及微环境,带来一些副作用。恶心、呕吐是临床最常见、最使病人感到痛苦的一类副作用,很多病人说我不怕治疗,就怕上吐下泻、痛不欲生。

 

在这种情况下,CSCO专门成立了抗肿瘤药物安全管理专家委员会,目的就是要同时重视抗肿瘤治疗的有效性和安全性。呕吐的发病机制是比较复杂的,既有局部的原因,也有中枢的原因。近几年中枢机制非常强调与P物质与NK1受体。在过去,灭吐灵、吗丁啉这些药物应用较多,但效果不是非常理想。在这个基础上,90年代到今天,5-HT受体阻滞剂司琼类药物的应用非常广泛,但仍然有部分呕吐非常顽固难治。因此,NK1受体阻滞剂成为关注焦点,比较代表性的有阿瑞匹坦等。此类药物与司琼类、激素共同联合,对中高度催吐,特别是高度催吐药物有很好的止吐作用。

 

当然,正如古语云“智者见于未萌,愚者暗于成事”,提前用药物预防呕吐的发生也是关键,所以,阿瑞匹坦这一类的NK1受体阻滞剂也需要提前使用,而且要全程使用。肿瘤的治疗,一方面要把药物的疗效发挥到极致,另一方面要把恶心、呕吐等毒副反应减少到最小。这方面还需更加努力,特别是基层医院,非专科医生和年轻医生更需要关注。

 

 

 

韩教授您好,感谢您在百忙之中接受我们的采访。化疗相关胃肠道反应如恶心和呕吐一直是抗肿瘤治疗难以回避的问题,请您简要介绍一下临床工作中您对这种不良反应的处理经验。

韩宝惠教授:恶性肿瘤,尤其是晚期恶性肿瘤的内科治疗方法,包括化疗、靶向治疗、免疫治疗及多学科综合治疗。其中化疗是基础,不管有无驱动基因靶点,患者最终都会应用化疗。

 

胃肠道反应如恶心呕吐、胃口不适是化疗的常见毒性反应,影响了患者的生活质量。因此,为了取得好的治疗效果,提高患者的依从性,必须对潜在的呕吐风险进行干预。干预治疗应根据患者的体质及对药物的反应,选择合适的止吐药物,包括5-HT3受体拮抗剂、糖皮质激素和NK-1受体拮抗剂等,NK-1受体拮抗剂药物更具有口服方便的优势。当然,也要动态观察化疗后患者的恶心、呕吐情况。在后续化疗时,根据先前的处理经验进行调整,减少恶心呕吐的发生,更加有效地提高患者生活质量。

 

 

 

张教授您好,感谢您在百忙之中抽出时间接受我们的采访。恶心、呕吐是恶性肿瘤患者治疗过程中十分常见的不良反应,今年7月,MASCC/ESMO更新了高催吐风险化疗恶心呕吐预防的共识建议,您对NK1受体拮抗剂在化疗相关止吐中的应用怎么看?

张力教授:化疗引起的恶心、呕吐是困扰肿瘤科医生及患者的问题,如何选择较好的治疗方法一直都在探索当中。在2009年,MASCC/ESMO首先公布了化疗相关恶心呕吐防治指南,而就在今年7月份,MASCC/ESMO对该指南进行了更新,其中最主要的内容将两种新型的NK1受体拮抗剂奈妥吡坦和罗拉匹坦纳入了的推荐,作为阿瑞匹坦和氟沙匹坦的补充选择。

 

目前,NK1受体抑制剂中阿瑞匹坦已在中国上市。临床工作中,临床医生要根据毒性、经济条件和药物可获得性来选择。总之,目前认为NK1受体抑制剂对于高催吐性化疗是一个必须的选择。另外,所谓三联方案,即5-HT3受体抑制剂+NK1受体抑制剂+地塞米松,是目前高催吐性化疗所致呕吐的最主要标准治疗手段,三联方案应在化疗前应用。

 

而女性患者由于体质等因素对化疗所致呕吐的感受更强,该指南的更新对中国医生而言,最重要的就是告诉大家三联方案是目前的标准治疗方案。

 

 

 

沈教授您好,感谢您在百忙之中接受我们的采访。化疗是胃癌的基本治疗手段之一,但因化疗存在一定的副作用,一直以来有种观念认为化疗猛于虎,您如何看待这种观念?您对化疗相关恶心呕吐等副作用的处理经验是什么?

沈琳教授:这个问题是很多的普通老百姓和非肿瘤专科医生经常提的共同问题。大家总是认为化疗毒性反应特别大,病人受不了很痛苦。实际上我认为应该摒弃这种观念。为什么?现在的治疗与老的化疗药物相比,安全性明显增加。另外还有很多手段来预防,而且预防手段并没有引起继发的医源性不良反应,安全性高。

 

虽然现在肿瘤治疗进入了精准医疗时代、靶向治疗时代,但是,化疗仍然是大部分肿瘤治疗的基本用药,其中部分高致吐、中致吐的药物的确容易引起恶心、呕吐等胃肠道反应。随着应对措施的改进和新药的产生,这些不良反应的幅度和感觉逐渐被削弱,包括以前的激素,一代、二代止吐药物等等。比如阿瑞匹坦,使用后甚至使化疗相关的腹胀、便秘这种副反应明显减少。

 

止吐药预防性应用需要根据病人所采取的化疗药物,也要注意对于药物引发呕吐的敏感性进行综合判断。在止吐药和其他药物的帮助下,可以让使化疗更加安全有效,病人的接受度也明显提高。

 

 

 

徐教授您好,感谢您在百忙之中接受我们的采访。临床中经常看到,化疗所致的恶心、呕吐给患者造成了很大的身心痛苦。针对此类恶心、呕吐的预防,请您分享一下经验?

徐兵河教授:很多化疗药物,不管是单药还是联合化疗,都有可能引起严重的恶心呕吐,过去我们对此没有很好的办法。自从5-HT3受体拮抗剂问世后,化疗相关恶心、呕吐的发生率明显降低了。但还是有一部分病人出现恶心呕吐,特别是迟发性的呕吐,导致这个病人对化疗非常恐惧。

 

近几年的新药NK-1受体阻滞剂,阿瑞匹坦,为临床医生处理化疗相关呕吐提供了一把利剑。这个药与5-HT3受体拮抗剂、地塞米松联合使用,形成所谓的“三联疗法”。相较于单用5-HT3受体拮抗剂,化疗前给予三联疗法,化疗结束后再持续口服数天,能够使化疗引起的急性呕吐及迟发性呕吐的发生率进一步降低。很多病人,甚至是重度恶心、呕吐的病人,在使用三联疗法后,仍然能够顺利完成化疗。

 

对于高催吐性化疗如顺铂,患者出现恶心呕吐的几率很大,因此这类病人必须要给予止吐药预防,特别是三联疗法。

 

访谈小结:

多疗程的化疗所致恶心呕吐常见,如不进行预防性止吐,患者很可能将痛苦延续,对后续治疗产生恐惧,在下次化疗时患者可能会出现焦虑、抑郁、情绪不良等状况,而这些状况会进一步加重恶心呕吐症状。

 

目前最为有效控制恶心呕吐症状的方法是使用止吐药,依据化疗引起恶心呕吐的机制,有以下几种止吐药物:第一种是5-HT3受体拮抗剂,如昂丹司琼,帕洛诺司琼等,主要治疗急性恶心呕吐;第二种NK-1受体拮抗剂,如阿瑞匹坦,治疗急性和迟发型呕吐均有效;第三种糖皮质激素,如地塞米松,可以与以上两种药物联用。其他止吐药还有胃复安等。

 

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