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[CSCO2016]秦叔逵教授专访:结肠癌术后化疗方案选择以及免疫治疗进展

2016年9月22日,第19届全国临床肿瘤学大会暨2015年CSCO学术年会在厦门国际会议中心隆重召开。会议期间, 有幸采访到中国人民解放军第八一医院的秦叔逵教授。秦教授深入解析了结肠癌术后化疗方案的选择,肿瘤免疫治疗在结肠癌领域的进展。另外,秦教授还强调了蒽环类药物在肿瘤治疗中的地位以及所要重视的毒性问题。



采访内容如下:


目前对于结肠癌术后化疗方案仍然存在争议,一项3期研究比较了替吉奥和卡培他滨的疗效,请您谈一下该研究的结果能为结肠癌的化疗方案带来什么影响呢?


秦叔逵:首先,我不太赞同这个看法,我认为在结肠癌化疗方面并没有什么太大的争议,结肠癌化疗相对比较简单,5-氟尿嘧啶药物是基础药物;其次就是奥沙利铂,第三代铂类药物;第三个药物就是CPT-11伊立替康,这三种药物是结肠癌化疗的根本支柱。在这三个药物当中,5-氟尿嘧啶第一代氟尿嘧啶从最初的静脉用药改良至口服用药,随后开发出的药物有S-1和希罗达、卡培他滨。实际上,如S-1和卡培他滨他胶囊这些药物最大的优势在于口服方便,因为另一方面结肠癌很多时候都是腹腔内广泛转移或者肝脏转移,而这些药物在口服以后腹腔浓度高,通过肝脏代谢肝脏浓度高,因此可以很好地发挥疗效,这符合病理生理特点。因此,现阶段有一种说法称为“四药时代”,目前在结肠癌化疗方面上有一个常用的药物雷替曲塞,它的作用机制跟氟尿嘧啶有相同,它们均作用于TS酶,但具体靶点和机制有所不同,所以这个药物对氟尿嘧啶耐药的患者仍然具有一定的疗效。


因此,总的来说,目前有四类药物,第一类药物包括氟尿嘧啶,包括5-氟尿嘧啶、替吉奥、卡培他滨;第二类药物就是奥沙利铂;第三类是CPT-11;第四类就是雷替曲塞。具体存在什么争议,可能是因不同的研究、不同的研究者、不同的厂家而产生的,但总的来说并没什么差异,就像豆腐与豆干都黄豆做的,只是口感会有所不同,但实际的营养成分并无差异。


另外,我需要强调的是,卡培他滨已在我国获得了治疗结肠癌的适应症,而替吉奥胶囊尚未获得(仅在日本获得适应症批准),我们认为这类药物在体内也转变成氟尿嘧啶,它有一个抑制剂加上胃肠道黏膜保护剂,国外资料证明了对结肠癌晚期的治疗效果是不错的,但在我国仍需要开展注册试验才能得以广泛适宜。因此,我个人认药物的选择与使用关键在于要根据患者具体情况而定。另外,每个临床医生可能有自己的用药习惯,并且要按用药规范使用。因此,总的来说,结肠癌的化疗并没有太大的争议。


近年来,随着肿瘤免疫治疗的发展,该方法将有可能成为继化疗和放疗后治疗肿瘤的又一手段。请您谈一下,这个方法在结肠癌领域有什么进展?


秦叔逵:这个问题非常好,也非常新。实际上,免疫治疗已有一百多年,从Coley毒素开始,我们就希望对免疫治疗进一步研究和发展。正如中医上讲,正气存内邪不可干,邪入所凑其气必虚,说明肿瘤的发生一定是自身机体的免疫系统出现了问题或局部甚至全身免疫出现了问题,因不能及时发现和清除恶变的肿瘤细胞所致。近100多年以来,基础研究专家及临床专家均希望能够通过积极地调动或激活免疫系统来治疗肿瘤,过去所提出的一些办法包括过去的细胞因子,LAK细胞和细胞输注等等,但这些方法仅在一部分肿瘤或者疾病的某一个阶段有很好的效果,但并不能够广泛适用,所带来的副作用也比较多。


然而,近年来免疫治疗已经有了很大进步,最主要的两方面是checkpoint抑制剂和T细胞激活剂以及肿瘤疫苗,尤其是checkpoint抑制剂较多,代表性的有PD1、PDL1,当然现在还在研究PD3等等。目前,这类药物在国内外非常火热。因为这类药物在肺癌、黑色素瘤、肾癌、膀胱癌甚至肝癌等很多领域取得了很好的进步,另外在结肠癌领域也进行了很好地探索。不久前,新英格兰杂志报道了,这类药物对于治疗结肠癌具有一定的效果,但该报道将某些基因进行了结合,并且还只是初步的研究,目前正在进一步地扩大当中。尽管如此,我们仍相信,对于结肠癌这种高发肿瘤,免疫治疗药物特别是checkpoint抑制剂PD1、PDL1单抗一定会发挥重要的作用,我们期待在未来将有很大的发展。另外,我要指出的是,即便在黑色素瘤、肺癌领域,checkpoint抑制剂的有效率仅为20%~30%,换言之还有60%~70%的肿瘤光靠免疫治疗还不够,所以未来我们仍需继续探讨免疫治疗联合其他治疗手段的疗效。因此,未来攻克肿瘤仍需要多学科合作、多种治疗方法、多种治疗药物有计划地合理地综合治疗,


有研究表明,免疫治疗在特定人群中疗效突出,基因组织学是否可以指导结肠癌的免疫治疗呢?


秦叔逵:虽然,有些小型报告发表在了新英格兰杂志上,但病例数并不多,仅有50多例,这就说明错配修复基因或基因突变载量与免疫治疗有一定的关系,但仍需进一步研究。目前,我们用抗PD1、PDL1单抗治疗肿瘤取得了很好的效果,但迄今为止尚未明确一个很好的生物标志来预测疗效。另外,虽然免疫治疗比较好,但有效率仅20%~30%,并且治疗成本较高,每年约15万美元。因此,在这种情况下,我们希望有选择地治疗,避免经济浪费,避免延误患者的治疗。


蒽环类药物在化疗方案中一直占着主导地位,但其它治疗方案发展也较快,治疗效果也比较可观。您认为,在胃癌的治疗领域,蒽环类药物的地位是否会动摇呢?


秦叔逵:蒽环类药物是多种肿瘤的基本用药,虽然是老药,但并不代表会被淘汰。在乳腺癌、软组织肉瘤、淋巴瘤等方面表现出很好的疗效,但同时也带来了一些问题,比如心脏毒性。这里要强调的是对于心脏毒性的防治,甚至最近学术界提出了成立肿瘤心脏病学,这就说明我们要更加重视生活质量,更加重视长远的心脏毒性。马军教授曾经呼吁,专门在CSCO去做了一个蒽环类药物心脏毒性防治的专家共识。有些患者早期用了蒽环类,但直到成年以后才会突发心脏问题,甚至猝死,所以这个问题必须引起广大医学者的重视。


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