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Graves病管理十问十答


Graves病是碘充足地区甲状腺功能亢进的最常见原因,其特点是患者体内存在TSH受体(TRAb)抗体。


除了甲亢,也存在甲状腺外症状,包括Graves眼病(GO)、甲状腺皮肤病和杵状指等。遗传和环境因素均对这种自身免疫性疾病的发生有影响。尽管各年龄人群段均可患病,但主要见于20 - 40岁女性。Graves病的药物治疗主要依赖于抗甲状腺药物(ATD):硫代酰胺[甲巯咪唑(MMI)、卡比马唑(CBZ)、丙硫氧嘧啶(PTU)。但由于甲亢复发率较高,放射性碘(RAI)治疗或甲状腺手术也常应用。本文就临床中该疾病的常见问题及回答进行整理。


Graves病导致的甲亢在疾病管理中的一些问题

ATD:抗甲状腺药物;RAI:放射性碘 GO Graves眼病


a.ATD为欧洲、拉丁美洲和日本国家一线治疗方案;RAI为北美国家的一线治疗方案;

b.ATD可引起轻微副作用,但是严重不良反应罕见;卡比马唑/他巴唑的安全性优于丙基硫氧嘧啶;RAI可引起Graves眼病的疾病进展,尤其是吸烟人群;经验丰富的外科医生行手术,相关并发症罕见。

c.对于高危患者,短期应用低剂量泼尼松以预防GO。

d.妊娠早期应用丙硫氧嘧啶;妊娠中期和妊娠晚期应用甲巯咪唑。

e.多年来ATD为一线治疗;对于年龄在10岁以下的儿童应避免应用RAI;甲状腺切除术相关并发症发生率高于成年人。


问题1:目前的治疗方法是否针对Graves病的致病途径?


答:目前的治疗方法不能有效针对Graves病的发病机制,由于甲亢复发率较高(ATD治疗)或终身甲减风险(RAI或手术治疗)较高,因此目前的治疗方法并不完美。


问题2:对于新诊断甲亢的一线治疗方案是否有普遍的共识?


答:大部分国家的一线治疗方案存在ATD。尽管北美国家首选RAI治疗,但仍存在ATD增加趋势。甲状腺手术仅在有限的国家地区为一线治疗方案。


问题3:各种ATD治疗方案的治疗效果有差异吗?


答:以ATD治疗为主的治疗方案均与甲状腺功能亢进症的较高疾病复发率相关,因此治疗效果差异不大。


问题4:是否存与ATD治疗结局相关预测因素?


答:甲状腺肿较大、吸烟、产后期及治疗结束TRAb试验阳性是ATD治疗失败的最重要影响因素。


影响抗甲状腺药物治疗效果的因素


问题5:ATD是否安全?


答:硫代酰胺存在一定的药物毒性,虽然整体较低但不应忽视。应特别注意粒细胞缺乏症、肝毒性和血管炎的发生。MMI一般为是硫代酰胺类药物的首选。


问题6:RAI治疗是否安全?


答:RAI是一种相对安全的治疗选择,不会增加全因死亡率、心血管死亡率及整体的癌症风险。但RAI治疗会影响高危患者GO的疾病进展,这一点可通过类固醇激素预防。


问题7:当选择手术治疗时,外科医生应行甲状腺次全切除术还是全切除术?


答:如果确定选择手术治疗,应由由经验的外科医生行甲状腺全切术。


问题8:如果存在GO,甲状腺功能亢进症应该如何治疗?


答:除了紧急和视力受到影响的GO,任何治疗甲状腺功能亢进症的方式均可用于伴有GO患者的治疗,尤其是症状较轻时。对于中度到重度和活动性较高GO,尚无证据表明保守治疗优于根治术。具体的治疗选择应依据个人经验和患者情况。


问题9:妊娠期甲亢应如何治疗?


答:妊娠期应选择ATD。妊娠早期应选择PTU,妊娠中期和妊娠晚期选择MMI。应采用最低剂量的ATD以使血清FT4维持在正常上限。


问题10:儿童时期甲状腺功能亢进症的最佳治疗方法是什么?


答:ATD为儿童期Graves病甲亢的治疗选择,可选择MMI。治疗持续时间可能长于成年人。RAI可用于甲状腺肿较小的儿童并且尽可能延迟应用。当选择手术时,应由有经验的外科医生完成。


编译自:Management of hyperthyroidism due to Graves' disease: frequently asked questions and answers (if any).J Endocrinol Invest 2016 Oct.

 

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