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高龄多病共存患者的心血管病管理


多病共存是指同时患有两种或更多慢性疾病的情况,2/3以上≥65岁的美国人受到多病共存的影响,≥75岁人群的多病共存比例超过了80%(图1)。而且,半数≥75岁的成人存在4种或更多慢性疾病,20%有6种或更多共存疾病。



图1  按慢性病数量及年龄划分的联邦医疗保险受益人医疗费用比例


多病共存与患者生活质量下降、致残风险增加、死亡及医疗费用增加均有关。例如,无或有1种慢性病人群的每年住院风险为4%,而有6种或更多慢性病人群的风险则增加到60%以上。而且,30天再住院率会随着慢性病数量的增加而逐渐上升,人均医疗费用支出也随慢性病数量增加呈现指数增长(图2)。



图2 (A)30天再住院率与慢性病数量;(B)人均医疗费用支出与慢性病数量


年龄增长是一种有效的心血管病风险因素,且75%以上≥75岁的男性与女性有明显的心血管病。因此,心血管病是导致多病共存的常见原因之一;反过来说,高龄心血管病患者的多病共存比例也很高。例如,在心衰或房颤患者中,50%以上患者有5种或更多其他的慢性疾病(图3)。



图3 心血管病患者的多病共存比例


临床观点认为,多病共存对高龄心血管病患者的管理有着重要的影响(表1)。首先,心血管病实践指南多以随机试验为基础,但是大部分试验排除了多病共存的高龄患者,尤其是伴有认知损伤、体弱或寄居疗养院的人群;其次,同时应用多个指南的推荐来处理共存疾病可能会受到时间与治疗成本的限制;考虑到患者的安全性,有时也需要放弃同时治疗多种疾病(例如合并心衰或肾脏疾病的患者应用非甾体抗炎药治疗关节炎);第三,多病共存会大幅度增加治疗的复杂性及多重用药可能性,增加药物与药物或药物与疾病相互作用相关的不良反应风险;第四,功能损伤和预期寿命较短可能会减弱或抵消多重治疗带来的获益。例如,冠脉血运重建不能改善帕金森患者的生活质量,也无法延长其预期寿命;最后,尽管患者意愿在临床决策中有重要作用,但由于合并症负担的升级,且心血管病只是患者整体健康的一个方面,所以更多的考虑整体治疗也非常重要。


表1 多病共存对高龄心血管病患者管理的影响


多病共存患者中心血管病的管理策略


多病共存会使得高龄心血管病患者的管理更加复杂,治疗这类患者需要基础医疗工作服务者、心脏病医生、老年病学医生、护士、营养师、药剂师、治疗师与社会工作人员的密切合作。而且,美国老年病学协会已经颁布了高龄多病共存患者管理指导意见(表2)。


表2 高龄多病共存患者管理指导意见


了解患者意愿首先要与患者进行临床病情(例如冠心病)、诊断与治疗选择的讨论,并说明伴随风险及这些治疗对相关结局(例如生活质量、自理能力及存活期)的影响。在患者的治疗目标比较宽泛时,这样的讨论能够带来令人满意的效果。如果可行,家属也可参与讨论,尤其是对存在认知损伤的患者而言。


解读证据有助于医生了解现有数据在高龄多病共存患者中的可用程度。评估绝对风险降低及不良事件的可能性比评估相对风险或危害比更加有效。而且,医生应从整体预后的角度评估获益与风险的时间范围,因为治疗损伤通常更早出现(例如在手术时),而获益可能被推迟。


整体预后包括患者存活年限及生活质量可接受的年限,以及具体疾病的预后(例如房颤患者的卒中风险),这些都是明确治疗方案时要考虑的因素。尽管医生往往难以精确评估患者预后,但现有工具可以帮助我们估算患者存活期及无依赖存活时间。


治疗复杂性与可行性包括生活方式干预(例如饮食干预、运动)与药物治疗,医生需根据患者功能及认知局限性、社会支持、经济资源与个人意愿进行考虑。药物治疗方案需尽量简单,停用非必需药物。告知患者可能影响药物依从性及生活方式干预的因素。最终决定管理计划之前还需额外讨论;随着临床及个人情况的进展,后续的讨论也是不可避免的。而且,由于患者意愿及治疗目标经常发生改变,管理策略也将随之改变。


随着人群年龄的增长,高龄多病共存患者的数量将继续增加,个人、社会、经济与医疗成本负担也会不断增长。为解决这一问题,很多组织(包括ACC、AHA、AGS、NIA)已经投入了大量资源以寻求此类患者的有效治疗策略。


编译自:Multimorbidity in Older Adults With Cardiovascular Disease. ACC. Sep 19, 2016

 

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