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聊一聊,呼吸机依赖的康复锻炼

作者:金太郎   来源:


呼吸机依赖(dysfunctional ventilatory weaning response ,DVWR)是指患者脱离呼吸机后不能自行调节,从而干扰并延长了脱机过程。护理人员在机械通气撤机中发挥重要作用,今天我们来扒一扒与我们护理相关的撤机干预。


Biological Research For Nursing (BRN) 研究显示:在健康成人中,肌肉大约能占到体重的45%。在完全卧床期间,肌肉重量每周减少5%,并以这样的速度下降,其中骨骼肌强度每天以1−1.5%的速度下降[1]。在控制性机械通气中离体膈肌肌束的等长最大痉挛收缩力在12h、24h、48h、72h时分别下降了18%、25%、38%和52%[2]。因此机械通气患者如何进行肢体功能锻炼是我们目前面对的共同问题。

 


国外相关研究:


Nava在急性呼吸衰竭患者中进行分步全身呼吸锻炼:早期被动关节活动→早日下床活动→呼吸肌和骨骼肌训练→下肢踏车训练。2次/天,30—45min/次。锻炼后患者6min步行实验(6-MWT)、最大吸气压(MIP)、呼吸困难症状均有明显改善[3]


Chiang等[4]在机械通气>14天的患者中开展全身物理治疗:肢体训练(床上被动活动关节→床边主动活动→协助离床活动)和呼吸肌训练 (主要是膈肌运动训练),每周锻炼5天,每次锻炼时间根据患者的具体情况而定。6周锻炼后患者四肢肌肌力、MIP、巴塞尔指数(Barthel Index,BI)、功能独立性评价 (FIM)明显提高。机械通气期间膈肌、肋间肌、腹肌的整体锻炼,促进患者完成吸气和用力呼气,对预防呼吸机依赖有重要意义。


    

国内相关研究:

    

在健康成人中,肌肉大约能占到体重的45%。在完全卧床期间,肌肉重量每周减少5%,并以这样的速度下降,其中骨骼肌强度每天以1−1.5%的速度下降[5]。因此早期预防肌肉功能下降,在DVWR患者中非常重要。


徐建宁[6]等研究指出,依次四肢被动运动(握拳和双上肢上举练习,双下肢屈曲90°、直腿抬高30°,两腿交替练习,5-10min/次,3次/天,并每隔2h翻身侧卧)→床上坐立直(床头抬高,鼓励患者按照上述方法进行主动运动,维持坐姿20min,3次/天)→病情允许的情况下,逐渐抬高床头至半坐位,运动方法同上。→过渡至床旁椅子坐立运动(鼓励患者尽可能坐于床旁;协助患者至床边椅子上就坐,20min/天)。这种逐步推进的运动疗法可明显改善患者心肺功能,延缓肌肉萎缩促进患者早日脱机。患者带有呼吸机管路及引流管使肢体锻炼变得困难,肢体锻炼的适应证、禁忌证及操作的标准、规范还有待通过严谨的临床对照研究来进一步确定。


 

其他康复锻炼措施:


①体位干预

  

柳韦华[7]等研究显示ICU患者床头抬高角度的均数是22.7°,床上卧位77.7%为仰卧位,12.23%为右侧卧位,9.83%为左侧卧位,与Evans[8]的研究结果相符。疾病的严重程度与床头抬高角度存在明显的负相关,若无禁忌症可将床头抬高30-45°[9],直立或端坐位可使膈肌发挥最大作用,DVWR患者在配合呼吸锻炼方法的同时尽最大限度抬高床头或端坐训练膈肌功能,可使患者膈肌下降,胸腔容积相对增大,为撤机做准备。

 


②心理干预  

    

积极改善患者负面情绪,安排患者与熟悉和信任的护士共同制订脱机方案,说明脱机过程中可能产生轻度气促等不适,让患者对脱机过程有思想准备[10]。具体措施如下:


2.1 给患者讲解病情及目前自身情况,鼓励患者以积极的态度治疗,并向患者及时反馈生命体征平稳的信息。


2.2 转移注意力,听音乐、给患者读报纸等。


2.3 嘱患者放松、闭眼、深呼吸,并抚摩患者胸部,必要时让家属紧握患者双手,给予其心理支持。由于亲情能给患者焦虑的安慰,可适当增加患者家属经常性短时间探视。


2.4 医务人员避免在床边小声议论患者的病情,以免加重患者的焦虑心理。


2.5 同时善于用非语言交流,有预见性的解决患者的心理障碍,比如按床头铃、笔谈、手势或会话卡,通过这种无声的交流可增强患者对护理人员的信任,消除恐惧感,使患者安心治疗。


2.6 用恰当的方式拒绝患者的不合理要求,消除对周围人的依赖心理。

     


③评估干预  

    

①观察记录卡:李素红等[11]研究指出,为使用呼吸机的患者建立统一的呼吸机观察记录卡可降低使用呼吸机产生的意外事故、护理缺陷、护理差错的发生,提高护理服务质量,便于护理管理,增进护患关系,减少护患纠纷。

    

②临床评分系统:Burns等[12]将多因素临床评分系统应用于撤机影响因素的评估,并根据评估方案制定撤机方案,显著提高了撤机成功率。笔者认为在预防DVWR方面呼吸机观察记录卡记录的内容缺乏特异性记录指标,如何设计一个切实可行的观察记录表,还要进一步研究。


参考文献


[1]Choi J, Tasota FJ, Hoffman LA.Mobility interventions to improve outcomes in patients undergoing prolonged mechanical ventilation: a review of the literature[J].Biol Res Nurs,2008.10(1):21-33.

[2]Zhu E,Sasoon CS,Nelson R,et al.Early effects of mechanical ventilation on isotonic contractile properties and MAF-box gene expression in the diaphragm[J].J Appl Physiol,2005,99(2):747-756.

[3]Nava S. Rehabilitation of patients admitted to a respiratory intensive care unit [J]. Arch Phys Med Rehabil,1998.79(7): 849-854.

[4]Chiang LL,Wang LY,Wu CP,et al. Effects of physical training on functional status in patients with prolonged mechanical ventilation[J]. Phys Ther,2006,86(9):1271-1281.

[5]Choi J, Tasota FJ, Hoffman LA.Mobility interventions to improve outcomes in patients undergoing prolonged mechanical ventilation: a review of the literature[J].Biol Res Nurs,2008.10(1):21-33.

[6]徐建宁,冯洁惠,汪国建.运动疗法应用于慢性阻塞性肺疾病机械通气患者的效果分析[J]. 中华护理杂志,2010,45(8):706-708.

[7] 柳韦华,袁恒兰,王凤,等.ICU病人体位的探索性研究[J].中国行为医学科学,2003,12(3):285—286.

[8] Evans D.The use of position during critical illness:Current practice and review of the literature[J].Aust Crit Care,1994,7(3):16—21.

[9] 石群,高小雁.体位护理干预呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].护理研究,2009,23(33):3009-3010.

[10] 王爱民,江楠,赖国祥.无创机械通气抢救危重患者的护理研究[J].解放军护理杂志,2005,22(5):56-57.

[11] 李素红,叶妙红. 呼吸机观察记录卡在病房中的应用探讨[J] 国际医药卫生导报 2010,16(4):505-507.

[12] Burns SM, Fisher C, Earven Tribble SS,et a1.Multifactor clinical score and outcome of mechanical ventilation weaning trials: Burns Wean Assessment Program[J]. Am J Crit Care,2010,19(5):431-439.

 

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