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[GWICC2016]降压和灌注——高血压危象管理目标

2016年10月,第二十七届长城国际心脏病学会议在北京召开。会上,来自山东大学齐鲁医院心内科的卜培莉教授做了题为“降压和灌注——高血压危象管理目标”的精彩报告。


高血压危象定义


高血压危象(Hypertension crisis)包括高血压急症和亚急症,高血压急症是指血压严重升高(BP>180/120 mmHg),伴发进行性靶器官损害的表现;高血压亚急症是指血压显著升高但不伴有靶器官损害的情况。在掌握高血压危象定义时需要注意以下三点:


1.靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键;

2.血压的高低并不完全代表患者的危重程度;

3.在判断是否属于高血压急症时,血压升高的幅度比其绝对值更为重要。


临床表现


高血压危象的临床表现包括:①短时间内血压急剧升高,收缩压210~240 mmHg,舒张压120~130 mmHg;②头痛;③眩晕;④烦躁;⑤恶心呕吐;⑥心悸;⑦气急;⑧视力模糊。


危重程度评估


针对高血压急症危险程度的评估需要注意以下三个方面:


基础血压值:脏器的(受损)耐受性取决于自动调节的能力,自动调节的能力比基础血压升高程度的意义更大;

急性血压升高的速度和持续时间:血压缓慢升高和/或持续时间段的严重性较小,反之则较为严重;

影响短期预后的脏器受损表现:肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。


高血压急症的治疗


基本原则包括:

及时、早起准备评估病情风险、做出危险分层;

血压控制节奏和目标:制定个体化血压控制目标和用药方案

高血压急症的最终目标:迅速恰当的将患者血压控制在目标范围内防止或减轻心、脑、肾重要器官的损害,减少脏器功能受损;

高血压亚急症的初始治疗应在休息并观察的前提下,逐渐给予口服降压药治疗,以期将血压逐渐控制;

急性期的后续管理;

去除可纠正原因或诱因;

定期评估靶器官,避免靶器官进行性损害。


药物降低血压——需要考虑的问题


血压与组织灌注;

血压与出血/止血/血栓/缺血;

不同脏器的不同状况对血压的不同要求;

各种降压药的特性,两面性和多面性;

明确降血压的必要性和紧迫性;

降压策略:把握合理的降压速度和幅度。


高血压急症降压目标


降压治疗第一目标:30~60min降至安全水平;

依据:基础血压水平、合并的靶器官损害程度;

目标:1~2小时内平均动脉压下降不超过25%(近期血压升高值的2/3);

重视血压自身调节的重要性,防止组织灌注不足和/或梗死;

特殊情况(缺血性卒中、主动脉夹层)除外。


降压治疗第二目标

在达到第一目标后,应放慢降压速度;

加用口服降压药,逐步减慢静脉给药的速度;

在后续的2~6h内将血压降至约160~110 mmHg。


降压治疗第三目标

若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定,在以后24~48小时逐步降低血压达到正常水平。


高血压急症治疗策略


迅速降压:选择适宜有效的降压药物;静脉给药(注射泵或静脉滴注);无创性血压监测或测量血压;情况允许,及早开始口服降压药治疗;


控制性降压:降压过程中发现有重要器官缺血表现,应适当调整降压幅度;


合理降压、药物选择:起效迅速;短时间内达到最大作用;作用持续时间短;停药后作用消失较快;不良反应、心率、心输出量和脑血流量影响小。


高血压急症常用的注射药物包括硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、酚妥拉明、尼卡地平、艾克洛尔、硫酸镁及速尿。硝酸甘油主要扩张周围静脉。周围小动脉及冠状动脉,禁用于颅内高压、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等患者。


各种高血压急症治疗要点


高血压脑病


先将血压降低到接近正常水平,如160/100 mmHg,此后应减慢降压速度;

治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物,要同时兼顾脑水肿的减轻、、颅内压的降低;

迅速降压可选硝普钠或尼卡地平,其他药物如柳氨芐心定静脉点滴也较为适宜,因为此药同时阻滞α1和β受体,不减低脑血流量;

单纯β受体阻滞剂应为禁用;

明显高颅压者应加用甘露醇,非不得已不用皮质激素。


脑卒中


无害原则,避免血流灌注不足;不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗,保证脑灌注压;

应用降压药的原因:有效持久降压,不至于影响重要器官血流量。


缺血性卒中


一般不予降压治疗。收缩压>220 mmHg或舒张压>120 mmHg或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等,或收缩压≥185 mmHg或舒张压≥110 mmHg准备血管内溶栓者需要降压治疗;

药物选择:微输液泵静注拉贝洛尔(北美地区应用较多)或者硝普钠;舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低,明显增加心脑血管风险,应禁用;

急性期颅内压升高者谨慎使用降压药(避免血压过度下降),治疗时以利尿剂为基础。


出血性卒中


治疗目的是在保证脑组织灌注的基础上避免再次出血;需治疗情况包括:收缩压>200 mmHg或平均动脉压>150 mmHg,维持脑灌注压>60~80 mmHg;如果收缩压>180 mmHg或平均动脉压>130 mmHg,且没有颅内压升高的证据,可间断或持续静脉给药适度降压(平均动脉压=110 mmHg或目标血压为160/90 mmHg),使收缩压维持在180 mmHg以下,平均动脉压维持在130 mmHg以下。


药物选择:美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔,因其能在降颅压的同时平稳降低血压;钙拮抗剂能扩张脑血管,增加脑血流,但可能增高颅内压,应慎用;α受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压,应慎用;必要时应用硝普钠。


急性主动脉夹层


主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。降压治疗:保证脏器足够灌注;收缩压降至100~120 mmHg(理想血压100 mmHg);选择静脉点滴硝普钠或尼卡地平,降压药物之前联合应用β受体阻滞剂(如艾司洛尔)。


急性心衰


决定药物的使用原则:收缩压>100 mmHg者选择血管扩张剂,收缩压90~100 mmHg者选择正性肌力药物,收缩压<90 mmHg者首先明确有无血容量不足。


急性冠脉综合征


治疗目标是降低血压,减少心肌耗氧量,改善预后。治疗药物首选硝酸酯类药物,早期可联合用药。尼卡地平可增加冠脉血流、保护心肌,静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果。拉贝洛尔能同时阻断α1和β受体,在降压的同时减少心肌耗氧量,且不影响左室功能。ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂,溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗。ST段抬高患者溶栓前应将血压降至160/110 mmHg以下。


围术期高血压


应积极解决血压升高的诱因;术前血压应控制在180/100 mmHg以下;推迟手术:合并心功能不全、心肌缺血、急性肾功能不全等;无合并以上情况的低危患者,血压下降不超过平均动脉压的20%;硝苯地平、肼屈嗪及ACEI类药物由于可能导致不可预见的术中低血压,应慎用;术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血,且由于其严重的毒副作用,只有在其他降压药不适用时、肝肾功能正常者才考虑使用。


儿茶酚胺危象


儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起。注意:应避免单独应用β受体阻滞剂,因为阻断β受体诱发血管扩张后α受体缩血管活性占优势,可诱导血压进一步升高。推荐药物:尼卡地平、非诺多泮联合苯二氮卓类药物、乌拉地尔、酚妥拉明。


急诊重症监护病房血压急性升高


去除诱因:焦虑、低氧血症、高碳酸血症、低血糖、急性尿潴留、急慢性疼痛。不应急于药物降压,加强动脉血压监测。


老年高血压危象治疗问题


注意 “脆性”与“顽固性”;注意基础血容量;注意舒张压;降压不要太快;注意药物不良反应、脏器低灌注可能更加有害;注意原来的治疗方案。


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