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KDIGO:糖尿病肾病管理之争议问题


糖尿病是导致ESKD的主要原因。据估计2040年全球糖尿病患者约达6.42亿。近40%的患者可发展为慢性肾脏病(CKD),相当大数量的患者还可发展为终末期肾病(ESKD)。


为优化糖尿病肾病(DKD)的治疗,KDIGO针对现有的争议问题召开了一次会议,《Kidney International 》期刊就本次大会的主要内容进行了发布,具体如下。


生活方式


盐摄入,肥胖,久坐均与DKD发生和死亡相关。限制钠盐摄入量可降低血压 (BP)、尿蛋白水平,增加RAS抑制剂的疗效。但DKD患者最佳钠盐摄入量尚具争议。


减轻体重,锻炼,增加单/多不饱和脂肪酸有益于控制血糖,降低BP、蛋白尿。


血糖控制


糖代谢异常是糖尿病的主要特点,异常程度是肾病进展的预测因素,但强化血糖控制对肾脏预后的作用仍有争议。有研究表明,强化血糖控制的2型糖尿病(T2DM)患者 ESKD风险降低>50%。


降糖药


二甲双胍:肾功能稳定者可使用低剂量二甲双胍(≤1g/天),大多数指南认为eGFR<30 ml/min /1.73 m2者也可使用,但安全性尚具争议。


研究表明,GLP-1受体激动剂, DPP-4抑制剂和SGLT2抑制剂可保护肾脏,且独立于血糖水平。 


血糖监测


HbA1c因可缩短红细胞寿命,在CKD患者中的应用尚存在一些问题。需寻找HbA1c替代物,如果糖胺,糖化白蛋白和1,5-脱水葡萄糖醇。上述替代物的疗效尚需研究证实。


低血糖


低血糖风险增加是DKD管理的主要问题。有研究表明,低血糖与死亡率增加相关,但低血糖本身是否可增加死亡风险尚不明确。


其他肾脏保护治疗:双重RAS阻断


RAS阻断可减缓肾脏病进展,但研究发现,双重RAS阻断不良事件(即高钾血症,急性肾损伤[AKI])发生率增加。


心血管结局


糖尿病肾病患者心血管疾病(CVD)风险增加。传统和非传统危险因素,以及CKD 并发症(如CKD-MBD,贫血,液体潴留)对不同分期DKD患者心血管疾病的影响还需进一步研究。 


血压,血脂异常是诱发心血管疾病的重要传统危险因素。KDIGO最新BP和脂质管理指南建议:糖尿病和蛋白尿患者(尿白蛋白/肌酸酐比> 3 mg/mmol或> 30 mg/g)者给予单剂量RAS阻滞剂控制血压至< 130/80 mm Hg + 中剂量他汀类药物依泽替米贝联合治疗。


容量控制


胰岛素治疗,RAS阻断剂治疗醛固酮逃逸, SGLT2共转运蛋白活性增加,GFR降低都可导致患者水钠潴留。然而,容量负荷程度对CVD发病率和死亡率的影响尚不十分清楚。


降脂


现已证明降脂药可安全降低CKD患者CV事件,指南推荐:中剂量他汀类药物,无需调整剂量。靶向作用于脂蛋白异常,低高密度脂蛋白胆固醇和高甘油三酯的治疗方法还需进一步研究。


抗血小板/抗血栓治疗


DKD患者或CKD患者使用抗血小板和抗血栓药物预防CVD方面尚未得到充分研究。鉴于使用抗血小板/抗血栓药物具有一定的风险,因此,明确何时应用该类药物,哪些患者应使用该类药物至关重要。仍需要进一步研究。


房颤是CKD和透析患者的常见疾病,但使用华法林治疗可能会增加出血、血管钙化和钙化防御的风险。华法林和新型口服抗凝剂的作用是未来研究的一个重要问题。


安全性


糖尿病患者肾功能减退,药物不良反应风险增加,因此,服用降糖药控制血糖时应注重药物安全性。各类降糖药物的局限性见下表。


降糖药在糖尿病肾病患者中应用的局限性


大会结论


DKD发病率增加,医疗负担加重,亟需新的治疗方法以预防肾衰竭进展和并发症的发生。现有的一些潜在治疗方法的有效性仍需进一步研究证实。


未来研究方向建议


◆ 研究可维持药物治疗和非药物治疗依从性的最佳方法


◆ 确定CKD 3b期患者使用二甲双胍的安全性以及停药标准。


◆ 研究可替代HbA1c长期控制血糖的新型治疗方法。


◆ 进一步研究确定双重RAS阻断在糖尿病肾病患者中的安全性和风险/获益。


◆ 研究增加利尿剂或透析降低容量负荷对减少CVD(特别是房颤)风险的有效性。


◆ 研究SGLT2抑制剂在CKD和糖尿病患者中的作用机制和临床益处,特别是在心血管和肾脏保护方面。


◆ 确定各级别糖尿病肾病患者使用新型降脂药(如PCSK9抑制剂,CETP抑制剂)的心血管疾病获益程度;比较脂代谢异常对CKD患者和透析患者影响。


◆ 进一步研究抗血小板和抗血栓药物的作用和疗效


◆ 研究糖尿病联合治疗的安全性


◆ 研究潜在生物标志物,确定高危人群


信源:Management of patients with diabetes and CKD: conclusions from a “Kidney Disease: Improving Global Outcomes” (KDIGO) Controversies Conference.Kidney International.December 2016, Pages 1175–1183.

 

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