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综述:透析中低血压的管理



透析中低血压(IDH)是血液透析患者的常见并发症,发病率约为7.5%-69%,IDH频繁发生可增加心血管疾病风险,住院率和全因死亡率。《Curr Opin Nephrol Hypertens》期刊近期发表的一篇综述就IDH的管理进行了阐述,本文就主要内容进行了整理,供大家参考学习。


定义


目前尚无统一的定义。KDOQI将IDH定义为:收缩压(SBP)相较于透析前降低≥ 20 mmHg或平均动脉压(MAP)降低10mmHg。临床表现有:腹部不适,打呵欠,叹气,恶心,呕吐,肌肉痉挛,烦躁不安,眩晕,昏厥和焦虑。 


危险因素


◆ 心血管疾病,包括左心室收缩和舒张功能障碍,缺血性心脏病和心律失常

◆ 透析间期体重增长(IDWG):是IDH主要决定性危险因素

◆ 年龄> 65岁

◆ 女性

◆ 长期透析

◆ 糖尿病

◆ 自主神经功能障碍

◆ 低白蛋白血症

◆ 高BMI

◆ 严重贫血

◆ 透析前低血压 


急性IDH管理


IDH可由严重或危及生命的疾病引起,包括急性溶血,空气栓塞,透析器反应,冠状动脉缺血,心包填塞,出血和败血症。应及早发现并给予及时处理,包括停止超滤,头低脚高位,吸氧,补液,若极为严重,应及早终止透析。补液可选择等渗或高渗生理盐水,高渗葡萄糖,5%葡萄糖和白蛋白。降低血液流速,虽然临床上经常使用,但并不能增加外周血管阻力,通常疗效甚微。


控制IDH的发生频率


主要干预措施包括:减少IDWG,评估血容量状态,调整透析频率和持续时间,低温透析,降低UFR,停用血液透析改为血液滤过。


控制透析间期体重增长


限制钠盐摄入量,研究显示,钠盐摄入量 ≤ 5 g/天可降低IDWG,减少IDH发生频率和左心室质量。


最佳透析液钠(DNa)浓度尚具有较大争议。有研究者主张降低DNa浓度可防止透析间期钠负荷,控制IDWG。也有研究者认为高DNa浓度可降低住院率。


Tenapanor—钠氢交换体3亚型(NHE3)抑制剂可增加钠粪便排泄量,但对IDWG的控制无显著疗效。


评估容量状态 


合适的相对血容量以及UFR可减少IDH的发生。透析间期相对血容量监测有利于确定合适的超滤量,降低IDH发生频率。 


调整透析频率和时间


延长透析间期,减少日间透析,增加夜间透析可缓解IDH。

 

低温透析


低温透析可激活交感神经系统,收缩血管,维持中心血容量,减少心肌顿抑和IDH的发生频率。研究显示,相较于标准透析,低温透析者IDH发生率降低70%,MAP增加12 mmHg。


降低超滤率


有专家建议,透析间期UFR应≤10 mL/kg/h。降低超滤率可降低心肌缺血,心肌顿抑,多器官低灌注和透析后疲劳风险。 但是,降低超滤率需延长透析时间,患者可能会拒绝实施。


其他措施


相比血液透析,高通量的血液滤过可增加低分子物质清除率,继而降低IDH发生频率。使用米多君(midodrine)—选择性α-1肾上腺素激动剂,FDA批准用于治疗直立性低血压—可减少血液透析期间血压下降程度。但是,该药具有大量副作用,包括立毛反射(pilomotor reactions),瘙痒,胃肠道不适,寒战,仰卧位高血压和尿潴留。


编译自:Intradialytic hypotension.Curr Opin Nephrol Hypertens. 2016 Nov;25(6):545-550.

 

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