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10个导致老年人腹痛的原因(上)

急性非创伤性腹痛是老年患者急诊科(ED)救治的常见症状。在美国,随着人口的老龄化,相关报告的数量有望继续上涨。 整理了Medscape上发表的关于老年人腹痛的10个原因,详情如下。


腹部疼痛的老年患者更可能需要住院和(或)手术或其他侵入性程序治疗,他们也更容易出现并发症,包括死亡。一项针对360例60岁以上因非创伤性腹痛就诊老年患者的研究发现58%的患者住院,18%需要手术治疗或介入治疗;总体而言,5%的患者在2周内死亡。


本文中幻灯片突出的病症只代表少数腹痛原因。然而,这几点强调在老年人群中需要保持警惕。


下图老年患者左侧卧位X光照片显示小肠梗阻(SBO)。可以看到气液面,以及既往肠切除术的手术痕迹。



老年人与预后


许多因素使中老年人预后较差,包括与衰老,疾病,服用多种药物相关的生理变化。


与老年急性腹痛患者不良预后相关的一个重要和可能的可变危险因素是病理识别严重延迟。在一项纳入132例80岁以上非创伤性腹痛患者的研究中,20%的患者ED诊断与最后诊断不符。


更加需要关注的是,那些最初错过诊断的患者中有59%的死亡率。另一项纳入360名老年人的研究表明,患者年龄越大,误诊和死亡的风险越大。因此,通过提高临床警惕,医生可能能够早期识别重大疾病以及使管理延迟最小化。


虽然最近几年男性和女性之间的胸部疼痛的表现和结果的差异备受关注,但这种差异似乎在老年腹部疼痛患者中并不存在。一项纳入131名老年腹部疼痛患者的观察研究显示,男性和女性在影像学和抗生素使用、疼痛控制或诊断方面没有差异,虽然年龄较大的男性腹部疼痛患者在3个月时有较高的死亡率。 



老年人生命体征


随着年龄的增长,他们经历有助于疾病非典型表现的生理变化。老年人口中一项经过充分研究的生理变化是交感神经系统活动性增加,反过来,这不仅加快心血管疾病,而且参与心力衰竭。相反,急性应激肾上腺反应随年龄增长而迟钝,这可能会导致那些严重疾病患者表现为生命体征正常。


老年患者也能有一个较低的基底体温,生病时白细胞增多程度小于年轻患者。一项纳入231例老年腹痛患者的回顾性调查发现体温和实验值对鉴别手术和非手术疾病之间的区别没有作用。


老年患者的生理变化也会影响到老年患者如何和何时出现腹痛。一项关于老年人如何感知疼痛的调查结论是:“神经解剖学、生理学、疼痛途径的差异可能使疼痛感知改变。”这些疼痛感知差异反过来会导致老年患者就医延迟,以及减少严重疾病的临床怀疑。


老年腹痛患者病史和体格评价


诱发老年腹痛患者的病史可能具有挑战性。这组患者可能不仅有老年痴呆症,也有精神症状改变。当识别时,围绕主诉的情况可能是有帮组的。急性发作的腹部症状可能提示血管原因,但老年人往往有后来的陈述,这常使这些细节变得复杂。发烧,寒颤,和其他全身症状可能表明感染。 


当可能的情况下,获得来自患者照顾者或医疗记录的附带信息是很重要的。例如,心血管疾病、肾脏疾病、恶性肿瘤、免疫抑制和(或)近期手术史(例如,腹部,血管)或其他程序性干预史,均传达额外的风险,并有助于建立一个更完整的鉴别诊断。确立患者的基线心理状态以及他们的生活状况和功能状态可能有助于在患者不能提供信息和不知道并发症的情况下提供信息。



老年患者的体格检查可能是不典型的。例如,在腹膜炎的情况下,他们可能不会表现出典型的迹象,如反跳痛和腹壁紧张。


最初的评价应关注ABC(气道、呼吸、循环),但老年患者可能有生命体征反应迟钝。生病时,老年患者更可能有心理状态改变,无法配合检查。然而,彻底的体格评估可能帮助临床医生形成鉴别诊断,因此,不应该被忽视。


可能提供既往手术史线索的疤痕。在男性腹痛患者中,睾丸检查是评估的重要组成部分。直肠检查可确定粪便嵌顿或潜血的存在。


图像显示了急性胰腺炎患者腹壁瘀斑(Cullen征)。




老年腹痛患者的检查


一些不归属于腹腔内病变的腹痛原因可通过血液鉴定。举例如代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒和高钙血症,以及心肌梗死。


传染过程,包括艰难梭菌感染,盆腔炎,带状疱疹,也必须加以考虑。腹部以外的疾病过程也可能出现腹痛,包括急性冠脉综合征和肺的过程(如肺炎、肺栓塞)。许多药物也可能引起腹部不适。



在过去的2年中,有大量的调查腹部疼痛中不同的成像方式检查的效用,尤其在老年人群中。2014年的一项研究显示ED前CT诊断与手术患者术后最终诊断的一致性。磁共振成像(MRI)和超声检查也被证明在腹部疼痛评估中的效用,但纯X线摄影效果较差。


放射摄影术可以被认为是游离空气或明显的障碍的最佳筛选试验,但40%的穿孔老年患者中,直立胸部X射线未显示腹膜内空气,因此正常的平片不能排除严重的病理。


腹部平片显示非阻塞性肠系膜缺血。早期阶段发现由于内脏血管收缩导致的局部缺血引起痉挛反射性肠梗阻(A)。中期阶段显示小肠和大肠的肠壁变薄(B)。



老年腹痛患者的管理


确诊前,老年腹痛患者的管理往往是随着诊断检查开始的。有生命体征异常或迟钝的患者可能在大多附加信息有用之前需要液体复苏。


液体复苏可能为老年患者带来临床难题,因为这一人口更可能有充血性心力衰竭或肝肾问题,从而使他们更容易出现容量负荷过度。在低血压情况下,谨慎的做法是给予少量多次液体补充而不是大量补液,然后重新评估容量状态以及进行胸部X线或超声成像。


在稳定患者中,疼痛控制一直备受争议。传统上,临床医生不愿意使用阿片类药物治疗腹痛的患者,因为可能掩盖症状。然而,一项随机对照试验的荟萃分析发现,阿片类药物可能会提供疼痛缓解,而不会影响临床决策。



相当比例的老年腹部疼痛患者需要手术。在一项纳入456名老年患者的试验中,最常见的手术指征是胆囊炎、嵌顿疝、肿瘤相关问题以及阑尾炎。研究同样发现,以下几个因素都与死亡率增加相关:


◆年龄

◆美国麻醉医师协会(ASA)身体状况评分大于等于3

◆心房颤动

◆身体质量指数(BMI)下降

◆外科手术

◆癌症病史


如前所述,腹部疼痛的鉴别诊断是相当广泛的。特别是对于老年患者,包括几个“不容错过”的诊断,后面将着重介绍。该术中图像来自嵌顿性胆囊炎患者。10毫升注射器用于尺寸比较。



待续......


编译自:10 Causes of Abdominal Pain in the Elderly,Medscape,November 16,2016

 

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