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肠内营养在儿童和青少年克罗恩病患者中的应用进展

作者:牟俊寰 张秉强

来源:胃肠病学和肝病学杂志


克罗恩病(Crohn ’s disease,CD)属于炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD),是能侵犯胃肠道任何部位的慢性炎症,主要包括腹痛、腹泻和营养不良等症状。CD可发生在任何年龄,其中约1/4在儿童时期确诊。20世纪初,IBD较少见,现在世界范围内每250人中就有1人患IBD,这可能与城市化生活方式的加剧有关。近20年来,我国CD的发病率显著上升,且呈低龄化趋势。目前普遍认为,CD是由于环境和遗传易感性相关的免疫应答失调引起的胃肠道炎症。东亚地区CD的发病率与肿瘤坏死因子超家族15基因多态性有较强的相关性,由于近几十年来CD的发病率在亚洲地区显著增长,所以有学者将这种现象称为“西方疾病预警”。


儿童和青少年CD患者常表现体质量下降,进而导致生长曲线受损和青春期延迟,所以在处理这个年龄段的CD患者时更应注意营养不良的纠正,频繁监测身高、体质量。最早对肠内营养(enteral nutrition , EN)作用于CD的观察是在20世纪70年代,该报道指出对于存在药物抵抗的CD患者,在手术前给予营养支持治疗可改善肠道炎症。EN的组成成分可由要素膳(仅由尤需消化的氨基酸、葡萄糖和脂肪酸等组成)、半要素膳(由短肽、寡聚糖和中长脂肪酸链组成)和聚合物膳(包括蛋白质、碳水化合物、中长链脂肪酸、维生素和微量元素)构成,这三种制剂在进行营养支持治疗时,疗效并无明显差别。EN分为完全肠内营养(exlusive enteral nutrition,EEN)和部分肠内营养(partial enteral nutrition,PEN),EEN是指能量全部由EN提供,而PEN是运用EN的同时结合普通饮食。使用EN的CD患者黏膜愈合率高,且几乎没有副作用。EN能有效诱导儿童CD患者进人缓解期,并在改善营养状况和维持生长发育中发挥重要作用。本文将对EN在儿童和青少年CD患者中的作用机制和疗效方面作进一步探讨。


1.EN在CD中的作用机制


1.1调节肠道菌群


有实验通过温度梯度凝胶电泳证实了在运用EN期间和随访过程中肠道菌群的构成有所改变。在该实验中,粪便pH升高而丁酸盐的含量降低,但是备受争议的具有保护性质的柔嫩梭菌 属在应用EN—个月后含量下降。然而另外一项瑞典的研究却得出了相反的结果,在患者病情缓解时,粪便中的丁酸盐增多而醋酸减少。


Kaakoush等通过高通量测序来展示在EN期间和随访中肠道菌群的改变,研究显示,操作分类单元(operational taxonomic unit,OTU)数量在EN开始后显著下降,且与成功诱导缓解期有关。进一步研究显示,之后疾病加重与OTU数量增多相关。研究还发现,硬壁菌属与IBD活动期相关。


以上研究显示EN可以调节肠道菌群,改变粪便代谢活动,但是这些改变与肠道黏膜炎症改善之间的关系尚不明确。


1.2改善肠道黏膜屏障功能


肠道黏膜是重要的保护屏障,其中肠道黏膜的通透性起关键作用。通透性增加继发于肠道炎症活动期或CD潜伏期。


Nahidi等的一项体外研究显示,整蛋白配方的EN可以使异常通透性的黏膜正常化且使关键紧密连接蛋白迁移回细胞膜内,且这种现象在他们之后的一项小鼠的肠道炎症模型研究中得到证实。在该模型中,用整蛋白配方的EN处理有肠道黏膜通透性异常和紧密连接蛋白位置发生改变的小鼠模型,可观察到炎症反应的正常化转变。尽管这两个研究的结果一致,但缺少体内研究的支持。


1.3抗炎作用


De Jong等的体外炎症模型发现,EN可以有效降低由TNF-α刺激产生的IL-8水平。初步数据显示EN的这种抗炎作用是通过破坏细胞内核因子NF-κB信号通路而实现的。但他们的研究并没有证实这种抗炎效应是否由EN的配方成分与上皮细胞直接接触而产生。研究显示,EN可降低肠道炎症反应从而缓解CD患者肠道的炎症性狭窄。


2.EN诱导和维持CD缓解


研究显示EEN在儿童CD活动期的疗效和糖皮质激素相当。在一项34例儿童患者的前瞻性试验中,84%的儿童达到临床缓解,76%达到生化缓解,而58%达到早期内镜缓解。且在一组包括14例儿童的亚组中,通过对比使用EEN前后的肠道核磁成像,发现有3例儿童达到完全黏膜愈合。另一项西班牙的试验中,对40例儿童CD患者使用EEN,其中80%在6~8周后达到临床缓解和黏膜炎症降级。而对于完成了整个疗程的34例儿童,其中32例进入缓 解期。荷兰的一项回顾性研究显示,在完成了6周疗程的儿童CD患者中,71%达到完全缓解,26%达到部分缓解。研究还发现,炎症在回结肠的位置和营养不良的程度对结果有重要影响。


EN在长期维持CD缓解中的疗效也在大量研究中得到证实。在Grover等的研究中,将已应用适量硫代嘌呤短期治疗(<6个月)后的89例儿童CD新发病例分成两组,一组应用EN,另一组应用皮质类固醇,随访2年观察临床结果。发现EN组儿童生长发育不良的情况比激素组少,且对初次应用英夫利昔单抗的反应比激素组好,但是两组的缓解期和手术切除率没有明显差异。日本学者对58例儿童CD患者开展了中位数长达50个月的回顾性研究,其中43.1%的患者出现复发,中位缓解期为32.4个月,1年累计缓解率为88%,2年为73%,5年为52%,而只有10.3%的儿童最后需要手术治疗。该研究表明EN在维持缓解期和降低手术率方面有效。


3.EN与其他IBD治疗方式


3.1EN与皮质类固醇激素的对比


Berni Canani等对比了EN和皮质类固醇激素在儿童CD患者中 诱导缓解和促进肠道黏膜愈合的情况。结果显示,活动期儿童CD患者EN支持治疗更有效地改善肠道炎症且能维持更久的临床缓解期。意大利的一组随机对照研究也得出了相同的结果,他们对两组儿童CD患者进行了为期10周的单一EN或单一甲泼尼龙治疗发现,对于CD活动期,短期EN治疗比甲泼尼龙更能有效促进肠道炎症损伤黏膜的愈合。


3.2 EN与英夫利昔单抗联合治疗


许多应用英夫利昔单抗作为维持治疗的CD患者都有症状复发的情况,因此出现越来越多的关于联合治疗的研究,但鲜有对儿童CD患者的临床研究。有研究对英夫利昔单抗联合EN对成人中重度CD患者的疗效观察发现,采用英夫利昔单抗联合EN及后期给予硫唑嘌呤维持治疗,可有效诱导临床缓解和黏膜愈合,但该研究缺乏对照,其联合治疗的长期有效性和不良反应有待进一步探讨。另一项研究小组就单一英夫利昔单抗和英夫利昔单抗联合EN运用于成人CD患者的疗效做了一项包括342例患者的Meta分析,发现英夫利昔单抗联合EN可能更有效地诱导和维持CD临床缓解。关于EN联合英夫利昔单抗治疗儿童CD患者的有效性和安全性还有待更多的临床研究。


3.3 EN改善营养状况和促进生长发育


Gerasimidis等通过身体阻抗分析的方法观察儿童CD患者,发现在应用EN 8周后,瘦体质得到明显改善,且微量元素的水平也有所提高。在加拿大的一项研究中,他们使用6周EEN+2周PEN的方式发现儿童CD患者的年龄别身高(height for age Z- score,HAZ)与激素组改善相似。最近,浙江大学儿童医院的研究却发现与激素组相比,EEN组的缓解率更高,且EEN组的HAZ改善也更明显。EEN比激素更有效地改善炎症严重程度和促进生长发育,且并未 观察到严重的副作用。Whitten等在对儿童新发CD患者为期8周的EN治疗研究发现,EN不仅能改善炎症反应,还能促进骨的发育。


文献来源:胃肠病学和肝病学杂志,2016;25(7):739-741

 

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