超声内镜在胆系疾病诊治中的应用进展

作者：姜宏雪 郭杰芳 金震东 第二军医大学附属长海医院消化内科

 

胆道系统毗邻结构复杂，故传统影像学检查难以清晰显示胆道系统。而超声内镜利用置于内镜前端的微型高频超声探头，在消化道管腔内对消化道管壁及邻近脏器进行超声扫查，可以克服气体、脂肪及骨骼的干扰，从而获得清晰的超声图像。因此，它在胆系疾病，尤其是胆总管微小结石、胆总管狭窄及胆囊早期占位性病变等疾病的诊治中具有不可比拟的优势。目前，超声内镜已被广泛应用于胆系疾病的诊断与治疗中，现就其在胆系疾病诊治中的应用进展阐述如下。

 

一、在胆系疾病诊断中的应用

 

1．胆总管结石：

 

EUS诊断胆总管结石的敏感度和特异度均很高。与ERCP相比，EUS对胆总管结石诊断的敏感度不受结石大小的影响。Karakan等进行了一项随机对照研究，将120例疑诊胆总管结石的患者随机分为EUS＋ERCP序贯组和ERCP组，结果发现ERCP及EUS诊断胆总管结石的敏感度分别为75%和91%，对于小于4 mm的胆总管结石，EUS的诊断敏感度为90%，显著高于ERCP（23%），因此他们认为胆总管不扩张的患者应先行EUS检查以明确有无结石，再决定是否行ERCP。Giljaca等进行的一项荟萃分析显示，EUS诊断胆总管结石的敏感度与特异度分别为95%和97%，与MRCP无显著性差异，但EUS诊断胆总管结石的敏感度不受胆道扩张程度的影响。Rana等进行了一项回顾性研究，评估了EUS对MRCP未能明确诊断的胆总管扩张患者的诊断价值，结果40例患者中有15例经EUS诊断为胆总管结石，并经胆管取石术证实，因此他们认为EUS可作为MRCP检查阴性的胆总管扩张患者的一个有效的检查手段。腔内超声（intraductal ultrasonography，IDUS）将微型超声探头沿十二指肠镜活检孔道伸进胆管内进行超声扫查，因此可以更加清楚地显示胆管腔内的情况，对于微小结石或泥沙样结石具有更高的诊断价值。Kim等进行了一项前瞻性研究，对95例高度怀疑胆总管结石而ERCP未见充盈缺损的患者进行IDUS检查，结果31例患者（32.6%）被诊断为胆总管微小结石（结石的平均直径为2.9 mm），并经胆管取石术证实，24例（25.2%）被诊断为胆总管泥沙样结石。他们认为IDUS对于ERCP未能诊断的微小结石及泥沙样结石具有更高的诊断价值，对临床上不明原因的胆绞痛及胆道微石症患者的诊断及后续治疗有重大的指导意义。

 

2．胆道狭窄：

 

胆道狭窄性质的判断一直是临床难题，尽管有很多检查可帮助确定狭窄性质，但准确性均不理想。IDUS能清楚显示胆管壁的厚度、回声性质、浸润深度及周围淋巴结，因此在胆道狭窄性质的判断及恶性狭窄的分期诊断上具有明显优势。Meister等对397例胆道狭窄患者进行了IDUS检查，其中264例最终行手术切除，以手术病理为最终标准诊断，IDUS诊断胆道恶性狭窄的敏感度、特异度及准确率分别为93.2%、89.5%和91.4%；在胆道恶性狭窄的病因诊断方面，IDUS诊断胆管癌的敏感度最高（97.6%），其次为胰腺癌（93.8%）、胆囊癌（88.9%）及壶腹癌（80.8%）；IDUS对于胆道恶性肿瘤TN分期诊断的准确率分别为84%（T1）、73%（T2）、71%（T3）、69%（N0）和69%（N1）。Heinzow等比较了ERCP＋IDUS、经十二指肠乳头活检、IDUS＋活检、EUS及CT这五种方法诊断胆道恶性狭窄的准确性，结果显示诊断准确率分别为91%、59%、92%、74%和73%，认为ERCP＋IDUS诊断胆道恶性肿瘤更优于EUS及CT，应作为胆总管狭窄患者的常规检查。而且IDUS的超声探头能伸入胆管上段进行扫查，能克服EUS对肝门部胆管扫查较困难的局限性，对肝门部胆管狭窄具有重要的诊断价值，其诊断肝门部胆管狭窄的准确率高达88%，显著高于ERCP（76%）及MRCP（58%）。

 

3．胆管癌：

 

EUS引导下细针穿刺抽吸术（EUS-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）诊断胆管癌的敏感度很高，可以提高高度怀疑胆管癌而ERCP细胞刷检阴性患者的检出率。Navaneethan等的Meta分析显示，对ERCP细胞刷检阴性的49例患者进行EUS-FNA检查，仍有29例诊断为胆管癌，诊断胆管癌的敏感度为80%。另有研究报道，EUS-FNA诊断胆管癌的总体敏感度为73%，其对远端胆管癌诊断的敏感度（81%）高于近端胆管癌（59%）。

 

IDUS对近端胆管癌具有更高的诊断准确性。Choi等报道，IDUS诊断肝门部胆管癌的准确率高达90%，显著高于CT（66.6%）及ERCP（60%）。另有文献报道，IDUS诊断肝门部胆管癌的敏感度、特异度及准确率分别为82%、70%和78%，诊断远端胆管癌的敏感度、特异度及准确率分别为85%、43%和70%，而IDUS联合FNA可以将远端胆管癌的诊断特异度提高至86%。

 

4．胆囊结石：

 

有研究表明，腹部超声对胆囊结石的诊断准确率高达95%，但对于直径小于3 mm的微小结石则敏感度降至80%以下。EUS可以更清晰地显示胆囊壁的三层结构及胆囊内的情况，对胆囊微小结石及泥沙样结石的诊断仍具有较高的准确性。Ardengh等对36例腹部B超及CT均未发现胆囊结石却反复发作急性胰腺炎的患者先行EUS检查再行胆囊切除术，结果显示EUS诊断胆囊微小结石的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为92.6%、55.6%、86.2%和71.4%，认为EUS是诊断胆囊微小结石的可靠方法，对于不明原因的急性胰腺炎，EUS是一种有效的寻找病因的方法。

 

5．胆囊息肉：

 

EUS可明显提高胆囊息肉的检出率，并能对胆囊息肉的性质做出判断。文献报道，EUS诊断胆囊息肉的敏感度为97%，而腹部B超仅为71%。通过对息肉大小、数量、回声和边缘光滑度等EUS声像图特征参数进行评分，可对胆囊息肉进行评价，评分>6分的胆囊息肉的恶性可能性显著高于6分以下的息肉。另一种应用息肉最大直径、高回声光点数等EUS声像图参数进行评价的方法显示，EUS诊断恶性胆囊息肉的敏感度和特异度分别为77.8%和82.7%。另外，谐波造影增强EUS（contrast-enhanced harmonic EUS，CEH-EUS）也有助于鉴别胆囊腺瘤与胆囊息肉。Park等报道，根据病变增强模式的不同，CEH-EUS鉴别胆囊腺瘤与胆囊胆固醇息肉的敏感度和特异度分别为75.0%和66.6%。

 

6．胆囊癌：

 

EUS对胆囊癌及其T分期的诊断具有很高的准确性。腹部B超诊断早期胆囊癌的准确率仅为79.5%，而EUS-FNA诊断早期胆囊癌的准确率高达100%。EUS对胆囊癌T分期的诊断准确率分别为100%（Tis）、75.6%（T1）、85.3%（T2）、92.7%（T3及T4）。CT和EUS诊断胆囊癌的敏感度相近，分别为82.5%和80%，而EUS诊断胆囊癌的特异度（100%）显著高于CT（75.9%）。CEH-EUS对胆囊癌具有重要的诊断价值，CEH-EUS诊断胆囊癌的敏感度、特异度及准确率分别为89.6%、98%和94.4%。

 

二、在胆系疾病治疗中的应用

 

随着EUS-FNA技术的成熟，EUS在胆系疾病治疗中的应用也越来越普遍。目前，EUS引导下胆管引流术（EUS-guided biliary drainage，EUS-BD）已成为胆道梗阻但行ERCP失败者的重要补救措施。EUS-BD按穿刺路径可分为经肝内胆管或肝外胆管穿刺，按引流方法又可分为经十二指肠乳头或经胃肠壁引流，常用的术式包括ERCP与EUS会师术（EUS-BD with rendezvous ERCP，EUS-RV）、肝管-胃吻合术（EUS-guided hepaticogastrostomy，EUS-HGS）、胆总管-十二指肠吻合术（EUS-guidedcholedochoduodenostomy，EUS-CDS）。

 

1．EUS-RV：

 

适用于大多数不伴十二指肠梗阻且ERCP失败的胆道梗阻患者，尤其是良性胆道疾病（如胆管结石）引起的梗阻者更为适合。该方法经十二指肠乳头引流，操作最大的难度在于穿刺后需置入导丝使之越过胆管狭窄段并经十二指肠乳头进入肠腔。目前报道EUS-RV的操作成功率高低不一（50%～100%），这可能与各研究纳入的病例数太少有关。而且就该技术本身而言，胆道过于狭窄或穿刺角度欠佳均会影响手术的成功。多项临床研究表明，经肝内胆管穿刺或经肝外胆管穿刺EUS-RV的总体成功率分别为76%和86%，两者总体成功率为82%。EUS-RV经自然腔道引流胆汁，风险及并发症相对较少，其并发症的总体发生率为10%，常见的有胆漏、腹膜炎、上腹痛、胰腺炎、穿孔等。理论上经肝内胆管穿刺因有肝实质及包膜的保护，其发生胆漏的风险会更小，但Dhir等的研究发现经肝内胆管穿刺组与肝外胆管穿刺组的成功率无明显差异，而经肝内胆管穿刺组的操作时间、住院时间及术后并发症发生率均高于经肝外胆管穿刺组。

 

2．EUS-HGS：

 

经肝内胆管穿刺、胃壁引流，适用于肝门部胆管梗阻、胃部分切除术后或Whipple术后、伴十二指肠梗阻的胆管梗阻患者。目前报道的18项EUS-HGS的临床研究表明，其总体的成功率为87%，并发症发生率为23%，最常见并发症为胆漏，此外还有腹膜炎、支架移位或脱落、穿孔及出血等。Umeda等对23例胆道梗阻患者施行了EUS-HGS，23例获得成功，操作成功率为100%，平均操作时间为22.8 min，术后14例原有梗阻性黄疸的患者其血清总胆红素水平均降至正常；平均随访5个月，支架闭塞率为13.7%，平均支架通畅期为4个月，无支架移位或脱落；他们认为EUS-HGS可行、有效，可用于治疗高位胆道梗阻或因其他原因无法行ERCP的胆道梗阻患者。

 

3．EUS-CDS：

 

经肝外胆管穿刺、十二指肠壁引流，主要解决远端胆总管梗阻问题，尤其适用于恶性胆道梗阻患者。研究表明其总体成功率为94%，并发症发生率为19%。Kawakubo等比较了EUS-CDS与内镜下经十二指肠乳头支架置入术（endoscopictranspapillary stenting，ETS）这两种方法治疗远端恶性胆道梗阻患者的有效性及安全性，其中26例行EUS-CDS、56例行ETS，两种术式的操作成功率及并发症发生率均无显著差异，平均操作时间EUS-CDS明显短于ETS，EUS-CDS组无术后胰腺炎发生，ETS组有1例发生术后胰腺炎，两组1年内再干预率分别为16.6%和13.6%，他们认为EUS-CDS操作时间短、无术后胰腺炎风险，可作为远端胆道恶性梗阻患者的一线治疗方案。

 

三、小结

 

随着IDUS、EUS-FNA等技术的成熟，EUS在胆系疾病的诊治中发挥着越来越重要的作用。一方面，EUS在胆系微小结石、胆道恶性狭窄、胆囊早期占位性病变的诊断方面具有传统影像学检查无法比拟的优越性；另一方面，EUS-BD已成为无法行ERCP或ERCP失败的胆道梗阻患者的重要补救治疗措施，目前已取得了初步的可喜的治疗效果，具有广阔的应用前景。但关于EUS-BD术式如何选择的问题，目前尚没有统一的标准，因此仍需进一步进行大规模的临床研究以观察不同术式EUS-BD的安全性及有效性，以期制定出统一的临床指南。

 

来源：中华消化内镜杂志2016年第33卷第8期

 

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