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一个胸痛病例,能给你什么启示?

这个病例我永远不会忘记。一名45岁的男性,突发胸骨后疼痛20分钟,大叫着来到急诊。患者自诉既往无疾病史,胸痛发作前无不适,突然出现气短、胸部重压感伴左臂疼痛。患者发热,心率65次/分,呼吸20次/分,血压142/72 mmHg,氧饱和度正常。


给予硝酸甘油舌下含服3次疼痛无缓解,于是注射吗啡,胸痛消失。心电图如下:


 

患者的病史和临床表现看起来像典型的急性心肌梗死,心电图可见前壁导联ST段抬高。再仔细看看心电图,有没有发现问题?看到V1-V3导联(前间隔)的Q波了吗?这与急性胸痛(仅20分钟)不符。更像一个陈旧性前壁心肌梗死。


冠脉造影显示患者的右冠状动脉和回旋支正常,左前降支(LAD)慢性完全性闭塞,与陈旧性远端心梗一致。没有急性LAD血栓。


➤➤关于Q波的讨论


QRS波群中第一个向上的波为R波,如果其前面有负向波被称为Q波,更具大小可用“Q”或“q”表示。大多数导联中出现q波是正常的。当出现下述情况,考虑为病理性(异常)Q波:


• 宽度>40 ms (1 mm)

• 深度>2 mm

• 超过QRS波群总振幅的25%

• 出现在V1-V3导联


“病理性”意味着什么?提示存在某种疾病过程,特别是心肌梗死,通常为陈旧性。Q波的形成需要一定的时间,在症状发作的20分钟内不会出现。心肌梗死患者至少需要数小时或数日才会出现病理性Q波,在多数病例中可终生存在,特别是没有尽快实施冠脉血运重建的病例。下图中左图为正常Q波,右图为病理性Q波(下壁导联)。


 


➤➤简要回顾急性心肌梗死的心电图表现


超急性期T波改变是急性心梗的第一个心电图变化,通常短暂出现,容易被错过。下图是超急性期T波的示例。


 


第二个变化是ST段抬高,始于J点处。下图为急性前壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI),J点处ST段抬高5 mm。这种被称作“墓碑样”改变,抬高的ST段和T波形似墓碑。


 


最终,ST段恢复,如果形成梗死,就会出现病理性Q波。陈旧性前壁心肌梗死的病理性Q波在V1-V3导联,陈旧性下壁心肌梗死的病理性Q波在II、III和aVF导联。如果急性ST段抬高型心肌梗死患者迅速实施了血运重建,则不会出现Q波。以前的“Q波型心肌梗死”这个术语是指透壁性梗死,心电图可见Q波。


➤➤回到这个令人纠结的病例


患者在住院期间无胸痛,心肌酶正常。在血管造影术后几个小时,患者出现左侧腹股沟疼痛,我去给他做了检查。疼痛处可见血肿。奇怪,造影入路在右侧股动脉,左侧却出现了血肿。


我们再次回顾了病史,真的有所发现。在过去6个月的时间,他做了20次冠脉造影。几乎该地区的每个医院都有记录:因胸痛来诊,服用硝酸甘油不缓解,注射吗啡后缓解。他终于承认知道自己的心电图是异常的,模仿前壁STEMI,沉迷于静脉注射麻醉品。简直疯了!他如果说胸痛1-2天还可能对的上前面的心电图,而不是20分钟。我们发现他6个月前发生过前壁心梗。那么为什么心电图上出现ST段抬高呢?那是因为左心室造影显示他有左心室室壁瘤。


左心室室壁瘤的典型心电图表现:


• 长期ST段抬高

• 病理性Q波

• ST段抬高呈穹顶样


再看看这张心电图:


 


看看下面这张图,左心室室壁瘤就长这样,室壁变得很薄,向外突出。


 


➤➤两个附注


首先,确实没有临床证据支持这种经典的心梗后持续性ST段抬高源自于左心室室壁瘤。一些研究表明,持续性ST段抬高与功能障碍的心室壁(收缩期心肌向外移动)关联更多,而不一定只是室壁瘤。


第二,根据ACC/AHA发布的STEMI指南,诊断前壁ST段抬高型心肌梗死需具备以下条件:至少2个相邻导联中有新出现的J点处ST段抬高——V2-V3导联男性≥2 mm(0.2 mV)、女性≥1.5 mm(0.15 mV),和/或其他连续的胸导联或肢导联≥1 mm(0.1 mV)。这名患者的心电图在上述标准的边缘。


➤➤患者那些让人难以理解的行为


心电图的V1-V3导联可见Q波,与陈旧性前壁心梗一致。患者的症状非常紧急,但他知道要告诉医生哪些关键的事情。唯一能帮助我们确定心电图诊断(室壁瘤)的是既往心梗病史和心脏影像学检查。遇到这样不说实话的患者,送到导管室也不足为奇了。


我还遇到过一名不明原因发热患者,患有多种微生物性复发性菌血症。他进行了多次MRI和CT检查以及腰穿和经食管超声心动图(排除心内膜炎)。很多名传染病专家都搞不清楚为什么患者反复发生菌血症。最后我们发现他竟然把粪便注入自己的静脉。OMG!


编译自:Steven Lome. Think Again…ECG Case #1. Healio. March 6, 2014

 

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