当前位置:首页 > 医学进展 > 肾脏 > 正文

维持性血液透析患者心血管疾病危险因素

慢性肾脏病(CKD)发病率逐年增长,已成为全球性的健康问题。随着透析技术的发展,维持性血液透析(MHD)患者显著增加,研究证实,心血管疾病是维持性血液透析患者死亡的重要原因。本文就MHD患者心血管事件的危险因素进行了概述。


传统危险因素


高血压


高血压是MHD患者的常见并发症,也是心血管及其他并发症的重要因素。与普通人群相比,MHD患者高血压特点表现为收缩压升高,舒张压下降,脉压差增大,血管顺应性下降。MHD患者高血压的发病机制:水钠潴留,细胞外水负荷过重,水分超滤不充分是MHD患者难治性高血压的主要因素。交感神经和肾素-血管紧张素系统过度兴奋,内皮细胞释放血管活性物质功能紊乱等。


透析后收缩期压与心血管病死率呈U形关系:收缩压高于180 mmHg或低于110 mmHg时,心血管风险明显增加,过高和过低血压均会增加心血管疾病风险。MHD患者血压控制的靶目标不应与普通人群相同,但对于MHD患者血压控制靶目标尚缺乏一致定论。


脂质代谢紊乱


MHD患者脂质代谢紊乱主要表现为血浆三酰甘油(TG)的升高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的降低。由于脂解酶活性的降低,约80%的MHD患者存在脂代谢紊乱,50%的患者存在至少2种不同的脂代谢紊乱,脂质代谢紊乱是引起动脉粥样硬化的危险因素。由于透析膜的生物相容性可造成脂蛋白酯酶抑制物产生增多形成高TG血症,进而TG分解产生非酯化脂肪酸,可增加患者血管通透性,促进低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)进入并沉积于细胞内,诱发大量血小板黏附于血管壁形成栓塞,并降低患者体内纤溶系统的活性最终导致动脉粥样硬化的形成,促发心血管事件,增加患者死亡率。


KDOQI指南指出对MHD患者空腹甘油三酯TG > 5.65 mmol/L,LDL-C > 2.59 mmol/L和非HDL-C > 3.36 mmol/L应考虑治疗以减少这些患者的心血管并发症。近年有人认为血脂异常不能预测MHD患者的病死率,低水平的血胆固醇或LDL-C在合并心力衰竭的患者有更高的病死率。同时血清脂联素和瘦素研究被更多关注,以期能使患者获得更多益处。


非传统危险因素


贫血


MHD相关性贫血的主要原因是促红细胞生成素合成减少,导致血促红细胞生成素水平下降。尿毒症毒素刺激,如甲状旁腺激素(PTH),可增加红细胞内钙含量,影响红细胞完整性,增加红细胞破坏率。PTH还可影响内源性促红细胞生成素的产生,间接导致对内源性促红细胞生成素的抵抗。营养不良、炎性反应状态也是MHD相关性贫血的常见原因。感染、慢性心力衰竭、血管硬化、肾功能下降、透析不充分等都是炎性反应的原因。炎性反应可通过多种途径抑制促红细胞生成素的活性,影响红细胞的生成,加强外周红细胞的清除,导致贫血;炎性反应也可使铁的利用发生障碍,导致缺铁性贫血。


血红蛋白降低是心血管疾病发生的独立危险因素。低血红蛋白水平可显著增加血液透析患者心血管事件发病率,可能机制:贫血刺激交感神经系统,导致心跳加快,引起血流动力学改变,使外周血管扩张,减少全身血管阻力,增加心排出量,引起心肌重构,导致左心室肥厚,心脏扩大。


2012年KDOQI指南指出肾性贫血诊断标准为男性< 130 g/L,女性< 120 g/L。促红细胞生成素和铁剂是治疗肾性贫血的利器,大大改善了患者的贫血状态,但是,要避免矫枉过正。因过高的血红蛋白水平并不能改善左心室肥厚情况,反而增加心血管事件风险。


营养不良-炎性反应-动脉粥样硬化综合征(MIA)


MHD治疗的患者机体处于持续微炎性反应状态,外部原因:透析液中细菌或外毒素通过反超进入机体、复用透析器消毒液残留、透析器膜生物相容性差、留置静脉插管局部感染等。就患者本身而言,MHD患者合并疾病较多,加之贫血,营养不良和免疫功能低下等原因常见,易进入慢性微炎性反应状态。


微炎性反应状态表现为炎性因子表达增加,如C-反应蛋白(CRP)和白细胞介素(IL)-6、白细胞、纤维蛋白原等升高。其中CRP与IL-6在预测透析患者全因病死率和心血管不良事件方面具有重要意义。微炎性反应状态促进动脉粥样硬化的发生和发展的途径:(1)CRP通过激活补体系统使内皮受损和功能紊乱。(2)肿瘤坏死因子(TNF)-α通过下调脂蛋白E的分泌,促进粥样斑块形成。(3)血管细胞间黏附分子-1可增加单核-巨噬细胞与内皮细胞的黏附,进而诱发动脉粥样硬化的发生发展。


炎性反应还能引起胰岛素抵抗、氧化应激等间接促进动脉粥样硬化发生。同时又积极参与血管重塑,促进血管钙化。微炎性反应状态可抑制食欲,导致能量和蛋白质的摄入不足,抑制白蛋白、肌肉蛋白的合成,导致营养不良发生。目前尚无针对MHD患者微炎性反应状态的有效治疗,他汀类药物可以抑制炎性细胞聚集,具有抗炎和免疫抑制作用。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及ARB可以改善患者微炎性反应状态。


钙磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进


钙磷代谢紊乱是MHD患者的常见并发症,也是MHD患者发生心血管疾病的重要机制之一。钙磷代谢紊乱表现为低钙、高磷和高PTH。高磷血症是CKD患者心血管和全因死亡的独立危险因素。过多摄入食物、透析不充分、缺乏不含钙的磷结合剂是我国MHD患者高血磷的常见原因。另外,高血磷、高血钙及高PTH水平增加全因和心血管疾病的病死率,且增高的钙磷乘积是死亡的独立危险因素。冠状动脉钙化的患病率和严重性与高血磷、钙磷乘积和钙摄入量增加显著相关。因此,患者应早期监测血钙、磷、全段甲状腺旁腺激素(iPTH)水平,及时纠正钙磷代谢紊乱,减少心血管疾病的发生。


透析因素


血液透析的非生理性负荷可能增加心脏病病死率,对于已有冠状动脉循环障碍和左室功能异常的患者,血液透析时血容量或电解质的大幅度波动相当于一次"应激试验"。透析日的低血压及低血糖风险均高于透析间期。动静脉内瘘是MHD患者重要的血管通路,血液动力学特点为静脉回流增加,过多回流可加重心脏负担,使心率加快,诱发心力衰竭。另外,透析材料生物相容性差、透析液污染、血流动力学改变都可促进机体的炎性反应,增加心血管的损伤。


其他因素


MHD患者均存在不同程度的胰岛素抵抗,胰岛素抵抗与患者的脂代谢紊乱、微炎性反应状态、心血管疾病发生相关。大中分子毒素刺激、相对分子质量> 500的中大分子不易被血液透析清除,诱发氧化应激反应,损伤内皮细胞,促进动脉粥样硬化进展。在MHD患者中,补铁是很常见的,铁因可引起氧化和内皮功能受损从而增加了心血管疾病的危险性。


中国医师进修杂志,2016,39( 13 ): 59-63.

本文经中华医学会授权,仅限非商业使用。

 

阅读次数:  

发表评论