当前位置:首页 > 医学进展 > 呼吸 > 正文

青霉素类药物——用得虽多但未必用得对

作者:叶子   来源:


病例:患者,男,80岁,由于间断性发热,在门诊予克林霉素0.6g qd静滴,左氧氟沙星0.4g qd静滴,4天未见明显好转,由“急性支气管炎”入院。查体:T 36.9℃,咽部充血,双肺呼吸音粗,血常规提示感染,予哌拉西林钠/舒巴坦钠5.0g(4:1)溶于100ml生理盐水中静滴,每日一次。2日后仍发热,无咳嗽、咳痰、腹痛等症状,T 38.5℃,支原体、衣原体阴性,分析发热原因可能是不典型细菌感染存在,加用阿奇霉素0.5g静滴,甲硝唑口服。2日后仍发热,胸片示支气管炎,但无咳嗽咳痰。加大哌拉西林用量:哌拉西林3.0g,哌拉西林钠/舒巴坦钠2.5g溶于100ml生理盐水中静脉滴注,每日一次。2天后T 38.0℃,分析阿奇霉素、哌拉西林钠/舒巴坦钠疗效不佳,停用,改用头孢哌酮钠/舒巴坦钠5.0g静滴,每日两次;左氧氟沙星0.4g静滴,每日一次,抗感染,未再出现发热。


用药分析:该患者为老年男性,支气管炎,抗感染治疗先后用了多种抗生素。


(1)用药次数错误:克林霉素、哌拉西林钠/舒巴坦钠、哌拉西林都是时间依赖性抗感染药物,清除半衰期短,这类药物的浓度在最低抑菌浓度的4-5倍时,药物浓度维持在病原菌MIC以上的时间是清除病原菌的关键,克林霉素、哌拉西林钠/舒巴坦钠、哌拉西林每日2-3次给药较合适,而本例患者均为每日一次给药,难以达到抗菌效果,且容易导致耐药菌的产生。


(2)联合用药、剂量不当:哌拉西林3.0g联用哌拉西林钠/舒巴坦钠2.5g,哌拉西林处方量增加至5g,超出说明书中哌拉西林最大用量,哌拉西林主要经肾脏代谢,患者为老年男性,肾功能有所减退,超大剂量用药会增加肾脏负担,肾脏引起肾损害。


(3)溶媒错误:哌拉西林注射剂的配制应将1g注射剂溶解,再稀释至50-100ml。本例患者的用量为5.5g(含哌拉西林5g),至少应溶于250ml液体中,而实际滴注时仅为100ml,哌拉西林浓度较高,易引起不良反应。


青霉素类药物是世界上第一个应用临床的抗感染类药物,具有杀菌活性强、毒性低、对敏感细菌感染疗效显著、安全经济等优点。随着青霉素类药物应用的广泛及反复长期用药和剂量越用越大,用药出现的问题也越来越多。


一、青霉素类药物主要引起的不良反应


1. 过敏反应


青霉素是临床上非常容易引起过敏反应的药物之一,约占0.7%-10%[1],其导致的过敏反应类型比较多,如:荨麻疹、血管神经性水肿、脑水肿、喉头水肿、淋巴结肿大、短暂性蛋白尿、药物热,最为严重的是过敏性休克,与年龄无关。


2. 胃肠道反应


发生于用哌拉西林、阿莫西林的药物。表现为呕吐症状,停药后自愈。口服青霉素制剂可发生腹泻,常是由于直接的毒性作用,严重的引起伪膜性结肠炎及急性出血性腹泻。


3. 肝功能异常


主要发生于用阿莫西林、青霉素钾。轻者为丙氨酸氨基转移酶等异常,重者可发生胆汁淤积性肝炎。因此肝功能异常者慎用,并注意定期检查肝功。


4. 中枢神经系统反应


临床表现为头晕,多发生于用阿莫西林-克拉维酸、舒他西林、哌拉西林-三唑巴坦、青霉素钠、青霉素钾、哌拉西林,症状较轻,停药、对症治疗或改用其他药物后症状消失。当青霉素类药物联合应用时,中毒症状更容易出现。


5. 血液系统异常


可引起溶血性贫血、中性粒细胞减少症或白细胞减少症等。大剂量用药可干扰凝血机制,导致出血倾向。如阿洛西林、哌拉西林可引起血小板功能异常,羧苄西林、替卡西林、氨苄西林等均可引起血小板凝聚功能异常。


6. 二重感染


长期或大剂量使用青霉素类抗菌药后,可出现耐青霉素金葡菌、革兰阴性杆菌或念珠菌二重感染,尤其是在同时使用激素或抗代谢药物时更容易发生。


二、临床应用小贴士


1. 青霉素类药物之间存在交叉过敏反应。应现用现配,防止其水解及致敏物质过多产生。非特别必要,不得随意加大药物剂量,因使用大剂量青霉素可干扰凝血机制而造成出血,严重者会使中枢神经中毒而引起“青霉素脑病”。


2. 高度重视变态反应,变态反应为青霉素类最常见最严重的反应,出现几率约为5%-10%。其中以过敏性休克最为严重,多在注射后数分钟内发生,其他给药途径包括局部用药和口服均可能引起过敏性休克。因此,应用青霉素类药物前,必须进行变态反应试验,只有阴性者才能用药。作为预防性措施,应询问患者过敏史,在应用初期应密切观察患者症状,并备好抢救药品,严格掌握适应证。


3. 青霉素类药物属于时间依赖性杀菌药,感染部位药物浓度达到其注意最低抑菌浓度(MIC)维持时间的50%-60%时,其杀菌率最高。因此,应针对致病菌不同,给药方式和间隔时间要有所区别,应采取多次或持续滴注给药。同时,有研究表明[2],药物浓度在MIC的4倍以上时,再增加剂量也不会显著增加疗效,反而会引起不良反应和耐药性。


4. 青霉素类在pH为6-7近中性溶液中较为稳定,在pH为3. 2-5.5的5%-10%葡萄糖注射液作溶媒或稀释液,易加快其分解;含糖浓度愈高降解越快,且其降解物还易诱发变态反应。而用pH为5-7生理盐水、复方氯化钠液作为青霉素溶媒,稳定性好。另外,在青霉素溶液室温下24 h效价损失约9%。因此,给药时稀释液量不宜过大,最好是使用50-100ml的的输液,在0.5- 1h 内快速滴完 (滴速 30-50 滴/min)。即可以短时间内提高其血药浓度,又可以减少其分解以及产生过敏性物质。青霉素类药物半衰期为0.5-1.5h,每日用 2-4 次为宜。如一次全日量滴注,则可触发其神经毒性作用。


三、注意药物配伍[3] 


参考文献

1.舒杰,浅谈青霉素类药物的不良反应[J].亚太传统医药.2011,7(10):203-204.

2.蔡芸,王睿. 青霉素类药物临床应用[J].人民军医.2009,52(7):475-476.

3.彭书泉. 青霉素类药物应用时的注意事项及配伍禁忌[J].中国社区医师.2011,13(32):20-21.

 

阅读次数:  

发表评论