内镜治疗术后创面修复的研究进展

来源：国际消化病杂志

作者：陈钟 关富 钟玲 韩忠政 张华玉 唐庆林 张鸣青

随着放大内镜、染色内镜等设备及技术的发展，消化道息肉、腺瘤、早期肿瘤等的检出率也大大提高。近年来消化道早期肿瘤的内镜诊疗逐渐受到重视，随着内镜治疗器械与技术的迅猛发展，以内镜下氩离子电凝（APC）、电切、内镜下黏膜切除术(EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）为主流的内镜下微创治疗技术也随之迅速发展。目前ESD治疗消化道肿瘤的疗效和安全性逐渐被临床医师认可。ESD是一种内镜直视下逐步分离黏膜层与固有肌层之间的组织，最终将病变黏膜完整切除的微创治疗技术，具有创伤较小、术后疼痛轻微、不破坏正常的生理功能及解剖结构、康复快等特点，已成为早期胃肠道肿瘤及部分黏膜下肿物的微创手术之一，主要用于创面较大或肿瘤侵袭较深而导致EMR不能切除或不能完整切除的。早期肿瘤的及早诊断与治疗可较大提高5年生存率，而且ESD手术突破了传统内镜下治疗的创面大小与深度限制，可较大提高肿瘤的完整切除率与R0切除率，但也会留下较大的创面，处理不当会出现出血、穿孔甚至狭窄等并发症。因此，内镜治疗术后消化道创面处理也很关键，本文就创面处理方法及修复材料的研究进展作一综述。

创面处理方法

1 创面空置

临床上处理较小的息肉经电凝或电切后的创面(直径＜2cm），—般给予内镜下观察，若未出现出血、穿孔等则不予以处理；根据常规，手术后禁食12h(食道、胃息肉禁食24～48h），之后3d流质饮食，卧床休息2d，必要时给予静脉止血及口服抗炎药；2周内避免食用高纤维食物，避免体力活动。吴水余等的研究表明，内镜下高频电凝治疗胃肠息肉的临床疗效显著，具有推广价值。

2 内镜下闭合技术

2.1 橡皮圈套扎

临床上针对可能会出现出血等不良事件的黏膜隆起或息肉，给予橡皮圈进行套扎，在橡皮圈上缘进行电切，术后创面由橡皮圈闭合。何金财等应用橡皮圈联合套扎器治疗胃肠道肿瘤，术后无出血及穿孔发生，病理免疫组织化学确诊胃平滑肌瘤10例、胃间质瘤26例；术后随访12个月，所有病例未见复发及转移，认为内镜下橡皮圈套扎治疗消化道黏膜下良性肿瘤的疗效较好、安全性高。仇学明等的研究得出了相同的结论。值得注意的是，临床上针对较易套扎的部位以及肠壁较薄有可能发生穿孔或已穿孔的部位进行套扎处理，但也存在脱离的风险。

2.2 止血夹

止血夹是应用较广泛的内镜下治疗后封闭器械之一，在胃肠道套扎器很难进行封闭的部位，一般选择使用止血夹。阮晖等的研究表明，钛夹可有效预防和减少EMR过程中的出血和穿孔发生，是一种操作简单、安全、有效的方法。止血夹具有释放方便、脱落风险小、夹闭效果牢靠等优点，但不排除脱落的风险，故只能用于较小创面，较大创面单靠止血夹难以夹闭。在临床上，针对较小创面，单个止血夹可完全夹闭；对于较大创面，止血夹可进行类似缝合式的连续夹闭，效果较好，是临床上应用较多的一种闭合方法。

2.3 止血夹联合尼龙绳

对于更大的创面，止血夹难以关闭，可应用止血夹联合尼龙绳进行关闭。尼龙绳最早应用于EMR后的巨大黏膜缺损，通常使用止血钛夹封闭加尼龙绳钛夹基底收拢法，模拟荷包缝合收紧尼龙绳，最终达到关闭创口的目的，操作比较复杂，对内镜医生及配合护士有较高的要求。国内文献报道应用尼龙绳或尼龙绳联合止血夹处理创面，在巨大息肉术后闭合及黏膜下肿瘤等内镜下治疗中应用的安全性和疗效值得 肯定。

2.4 OTSC 

2008年德国研发出OTSC耙状金属夹系统。与普通钛夹相比，OTSC有12mm的翼展，此设计使其可咬合更多组织，可有效闭合较大直径的消化道穿孔或难治性消化道瘘。OTSC是一个新型的内镜下闭合止血夹，采用复合材料，在常温下坚硬，遇到冰水立即软化，便于取出，首次夹闭位置不理想可再次重新夹闭创面，目前用于张力较大的穿孔，其有端钉耙，对创面的夹闭更牢靠。有文献报道用于消化道出血、穿孔、瘘的治疗，取得了良好的疗效。Matthes等的研究分别应用OTSC与外科手术闭合18mm的实验猪胃穿孔，两者抵抗胃内压力的差异无统计学意义，肯定了OTSC的疗效。Schurr等应用OTSC对肠道病变部位进行夹闭，然后将夹闭的病变部位进行切除，切除组织经病理学检查显示，肿瘤完整切除，创面愈合病理切片可见蘑菇状的肉芽组织增生，提示愈合良好；但由于肠壁较薄，在对病变进行夹闭时可能会误将邻近的健康肠壁同时夹闭，研究中有相邻健康肠壁穿孔发生，故此技术虽较简单方便，但对内镜医生的技术要求较高，并要避免出血等并发症的发生。

2.5 内镜下缝合

关闭创面在外科手术时较易操作，但是内镜下操作却很困难，对内镜设备及医生的操作经验有很高的要求，内镜下创面缝合一直是内镜术后需解决的难题之一。Goto等报道用双钳道内镜活检钳夹闭缝合针联合圈套器进行内镜下缝合，方法是用活检钳固定15cm长的可吸收线，圈套器通过另一孔道，固定活检钳，到达手术部位，旋转镜身，完成创面缝合，均取得较好效果，目前处于实验阶段，手术操作时间与传统的止血夹联合尼龙绳闭合创面没有明显差异。在缝合后创面所承受的拉合力明显大于止血夹联合尼龙绳组，因此具有较高的临床应用价值。最具有代表性的是Moran等报道的apploc内镜缝合系统，此设备由包括侧端帽、一枚弯针、钳道孔内操作弯针的设备和连接在弯针上的缝合线。Romanelli等的动物 实验应用锚定装置（Looped T-anchor），实验动物的穿孔均闭合且未发生瘘。近年来内镜下缝合技术 取得了很大的进展，但要在临床应用还需探索。

3 生物修复材料

随着修复材料的发展，目前较具有代表性的是Takimoto等报道的在猪胃、十二指肠等部位用PGA膜片对创面进行覆盖，应用纤维蛋白胶联合PGA膜片，或用止血夹联合PGA膜片，可避免膜片滑脱。覆盖PAG膜片具有如下优点：（1）可避免消化液与创面接触，保持创面清洁，尤其是胃部大创面。（2）修复材料PGA本身可引导细胞爬行，促进创面愈合。Tsuji等报道使用PGA联合生物蛋白胶处理ESD术后创面，可降低消化道ESD术后发生出血、穿孔等常见并发症的风险。（3）据Doyama等报道使用PGA联合生物蛋白胶处理ESD术后创面，可降低ESD术后十二指肠发生穿孔的风险，在食管、十二指肠等部位巨大创面应用PGA膜片可有效预防术后消化道因瘢痕而引起的狭窄。Spiliopoulos等报道使用马心包膜作为兔胃壁全层穿孔的补片，该实验用腹腔镜进行，在术后3d、l周、2周测胃压并行病理学和免疫组织化学检查，结果显示创面愈合较快，修补具有很强的抗压能力，病理学和免疫组织化学检查显示炎性细胞、肉芽组织及生长因子均多或高于对照组。Perrod等报道分离1月龄雌性小猪的腹部脂肪基质细胞并培养，然后对小猪食管行ESD，在创面进行移植，可预防术后食管狭窄，是开拓新型创面修复材料的一个较好切入点。新型修复材料虽然疗效获得了肯定，但材料的释放仍是需要解决的一个难题。大多数材料是切成条状的，通过活组织检査孔道送达创面部位，尤其对于较大创面而言，完整的材料铺设对创面具有较好的保护作用。新型材料的应用大大减少了传统手术的并发症。随着医学技术的发展，新型材料层出不穷，为提高内镜下治疗的疗效带来了希望。

总结与展望

进入21世纪，美国Clemson大学的Boland教授提出“细胞及器官打印”的崭新概念，这也是“生物3D打印技术”的起源。随着3D打印技术的迅速发展，新型材料为手术伤口处理带来了新思路，其已迅速应用在医疗外科领域并取得了很好的疗效。近年来生物3D打印技术逐渐应用于骨科、口腔科、颌面外科等领域，正步入与临床实践相结合的黄金时期。随着3D打印技术的提高，软组织打印对于内镜术后创面修复也是一个很有潜力的研究方向。

总之，随着内镜设备与技术的发展，内镜下治疗的适应证越来越广，新的创面修复材料和技术不断突破内外科界限。因此，临床实践中做好内镜治疗的同时，内外科结合，整合生物等学科，优势互补，可以较大地促进学科的发展。

文献来源：国际消化病杂志，2016；36（5）：284-286