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影像学评价三阴性乳腺癌新辅助化疗疗效的研究进展

作者:朱灿,沈严严,南华大学附属南华医院超声科

 

乳腺癌是中国妇女最常见的恶性肿瘤之一,是一种异质性疾病,包含多种亚型和预后。而三阴性乳腺癌(TNBC)特征是缺乏雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体2(HER2)表达的一种特殊类型的乳腺癌,约占所有乳腺癌的15%,具有侵袭性强、对内分泌治疗不敏感、生存期短、复发率高等特点。随着对全身治疗肿瘤反应重要性的认识,新辅助化疗(NAC)已被越来越多地应用于乳腺癌患者,最近一些研究表明,TNBC患者NAC后达到病理完全缓解(PCR)表现出比那些没有达到PCR更长的存活率,正确评估NAC后疾病的程度是选择保乳手术、降低复发率及直接监测治疗方案反应的关键,因此,监测NAC肿瘤反应是必不可少的,而影像学在评价NAC疗效方面具有其独特的优势。

 

1.钼靶X线摄影

 

钼靶X线乳腺摄影因其经济、便捷而广泛应用于临床对乳腺癌患者NAC后的病情监测。多数学者在对TNBC的NAC前后的肿块体积、微钙化数目及大小等征象进行多方面研究时,发现结果具有差异性。Weiss等发现,虽然钼靶X线评价肿瘤大小与临床评价具有一致性,但观察到微钙化点的数量变化是一个不可靠的指标,通过钼靶X线评估NAC后钙化及残余肿瘤大小的变化,认为微钙化并不代表肿瘤存活,而是疤痕和坏死。

 

Adrada等研究认为肿块体积的缩小或PCR与NAC前后的钙化在一定程度上没有相关性,但在NAC后TNBC残余钙化恶性比例与非TNBC比较有显著降低。Golan等研究表明,三阴性和重组HER2受体亚型在NAC后钙化数量减少率(50%比35%)和PCR(57%比11%)要高于其他亚型。由此可见,钼靶X线摄影在用于监测TNBC肿瘤反应方面具有争议性,仍值得研究探讨。

 

2.超声技术

 

超声检查是当前诊断乳腺疾病最简捷无创的首选检测手段,是评价TNBC的NAC疗效的主要影像学手段之一。近年来,随着超声多普勒技术的发展,以及超声造影、定量超声成像技术的应用,超声在对TNBC的NAC疗效的评价中发挥着重要的作用。

 

2.1常规超声

 

常规超声主要通过对残余肿瘤大小、血流变化等主要参考指标进行评价来探讨TNBC的NAC疗效。Atkins等对151例Ⅰ~Ⅲ期TNBC行NAC,通过超声及钼靶X线摄影预测TNBC的NAC后残余灶大小,发现超声敏感性和特异性分别为36%和96%,钼靶X线摄影的敏感性和特异性分别为28%和87%,超声测量1 cm以内病灶的精度及准确预测残留病灶要优于钼靶X线摄影。李妙珊等发现以NAC前后血流变化为评效指标评估残余灶的诊断符合率、灵敏度高于以最大径线为评效指标评估残余灶,与病理组织学评估化疗的有效性具有高度的一致性。

 

2.2超声造影

 

超声造影是超声领域中最前沿的研究领域,超声造影可以定性和定量地评估血流变化,并明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性。周如海等研究显示在NAC前后对54例乳腺癌患者进行超声造影检查,发现化疗后乳腺癌原发灶内超声对比剂的灌注区域较化疗前明显缩小,以及原发灶内对比剂增强强度较化疗前明显减弱。

 

Amioka等研究指出63例患者超声造影对NAC后病理完全反应的敏感性、预测病理完全反应的特异性和准确性分别为82.5%及99.2%、69.9%及79.5%、74.5%及86.7%。Cao等对31例乳腺癌患者NAC前后行超声常规及超声造影对比检查,发现超声造影比常规超声在评价肿瘤大小时测量的更大、更准确,超声造影可显示肿瘤的坏死中心及局部血流灌注缺损(化疗前83.9%、化疗后87.1%),而常规超声没有发现任何坏死灶。

 

2.3定量超声成像技术

 

定量超声(QUS)成像技术可以评估细胞死亡相关的肿瘤微结构的显著变化,将有利于早期评估治疗反应及对早期无效的治疗方法进行修改。Sannachi等对30例局部晚期乳腺癌使用QUS检查,使用超声背散射参数(集成后向散射系数(IBC)、散射元平均直径(ASD)、声场平均浓度(AAC)),评估4次NAC治疗期间(0周、1周、4周、8周)和术前相比,观察最终的临床和肿瘤的病理反应,结果表明,在所有的参数中,治疗后肿瘤早期反应的AAC是最好的指标;治疗反应的最佳预测时间是在12~18周;AAC和ASD在16周结合时最高(敏感性为82%、特异性为100%、准确率为86%)。

 

而Tadayyon等对58例局部晚期乳腺癌患者NAC前后的超声数据进行比较,使用最邻近分类器的多参数判别分析证明,中频带拟合(MBF)、频谱斜率(SS)、散射体间距(SAS)组合时可以实现最佳反应分类,发现每周治疗时结合QUS值,分类精度提高(1周时(70±9)%、4周时(80±5)%、8周时(81±6)%),而且多参数QUS模型显示有应答和无应答的患者在1周和4周的生存率有显著性差异(P值分别为0.035和0.027)。以上研究表明,超声检查在TNBC的NAC疗效监测中有一定的价值,但常规超声对边界不清的较大肿块及微钙化疗效的评价存在一定局限性;超声造影及QUS成像技术作为评价NAC疗效的新技术,因价格相对昂贵及操作复杂,并不适合普及应用。

 

3.磁共振成像磁共振检查

 

作为近年来新的检查方法,因其对TNBC敏感性高,已逐步成为评价TNBC的NAC疗效的主要方法。Nakahara等研究发现乳腺癌NAC后肿瘤大小与病理类型密切相关,TN型与其他类型相比,在NAC后肿瘤大小比其他类型明显缩小。有研究表明,MRI的准确性取决于乳腺癌亚型的受体状态,并可通过MRI特征预测乳腺癌亚型。

 

最近,Moon等报道称,在MRI预测残余肿瘤范围准确性时,TBNC治疗组最高,ER阳性治疗组最低。Kawashima等根据MRI特征预测NAC后乳腺癌亚型发现,肿块边缘不规则与luminal-A型癌显著相关,而肿块表面光滑与HER2癌症相关,瘤内坏死与TNBC明显有关。除了以上常规磁共振成像外,动态增强磁共振(DCE-MRI)、磁共振弥散加权成像(DWI)等新技术也已在临床上应用于评价NAC疗效。

 

3.1DCE-MRI

 

DCE-MRI除了能直观提供肿瘤形态学特征以外,还能够反映肿瘤的血管性质及动力学特征,主要是通过信号强度变化及药代动力学模型计算对比剂浓度变化的定量法评估。Choi等通过比较术前DCE-MRI背景实质增强与NAC治疗后乳腺癌患者复发生存率的关系,发现DCE-MRI背景实质增强可能成为乳腺癌患者接受NAC后的预测复发生存率的指标。Drisis等通过药代动力学参数预测不同类型乳腺癌化疗后PCR情况,认为定量DCE-MRI可以较好地预测NAC后TNBC组的PCR,而对ER+/HER2组不能预测。

 

3.2DWI

 

DWI技术无需造影剂和电离辐射,并使表观弥散系数(ADC)组织进行量化,作为各种肿瘤治疗反应早期检测的评估替代“标志物”。主要通过检测肿瘤组织中水分子的弥散来观察和分析肿瘤组织结构及内部特征。Liu等通过对NAC前后乳腺癌患者行MRI检查,分别测量NAC前后的ADC值,并通过ADC值评估各亚型的肿瘤反应,结果表明,TNBC比其他亚型更敏感。相对于钼靶X线摄影及超声,MRI在预测NAC疗效方面有明显的优势,但也存在一定的局限性。有研究表明,对比增强磁共振成像不仅显示肿瘤,而且会因化疗引起的坏死或炎症使肿瘤扩散被高估,又由于对比度的减少而导致导管内病变可能会被低估。

 

4.正电子发射计算机断层显像

 

正电子发射计算机断层显像(PET-CT)是将PET和CT两种先进的影像技术有机结合在一起的一种新型影像设备,它实现了形态成像和功能成像技术的融合,使两种技术的优势互补。18F-FDGPET-CT可以从分子水平反映肿瘤组织中的生化变化和代谢变化。相关研究发现18F-FDGPET/CT在评估乳腺癌NAC后最佳预测时间及治疗效果方面有其独特的优势,而且预测结果与乳腺癌临床亚型有密切关系。Koolen等研究乳腺癌各亚型的最佳预测时间,认为TNBC的最佳预测时间是在化疗6周后,并发现PET/CT监测NAC乳腺癌的治疗效果依赖于临床亚型;PET/CT可预测ER+/HER2及TNBC的NAC疗效。

 

综上所述,影像学检查可从不同方面对NAC前后病灶的改变进行评价,但各有一定的局限性。如乳腺钼靶X线摄影对残余灶内坏死及纤维化分辨率低,容易高估残余灶大小。超声检出微钙化的敏感性较低,对边界不清的较大肿块NAC后的边缘较难辨认,且受检查医师主观因素影响较大。

 

超声造影、QUS、MRI、DCE-MRI、DWI、PET-CT虽对评价TNBC的NAC疗效各自具有独特的优越性,但价格昂贵,不宜作为常规评价方法。随着影像技术的不断进步,一个由“乳腺钼靶X线摄影、超声、MRI、PET-CT”组成的全新的综合评价TNBC的影像学体系,将成为今后TNBC的NAC疗效评价的主要发展趋势,对提高TNBC的NAC疗效监测及预后评价有积极作用。

 

来源:中国临床医学影像杂志2016年第27卷第12期

 


 

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