【名家视野】消化道肿瘤治疗如何在精准医学中砥砺前行？

精准医学一直是近年来医学界的热门话题，消化道肿瘤的精准医学发展何去何从？在精准医学时代下，消化道肿瘤面临什么样的挑战？有什么样的机遇？未来前景如何？在张苏展教授的主持下，徐瑞华教授、顾晋教授、周俭教授、徐建明教授就这些问题给予了相应回答。

从现代生物学和医学的概念来说，精准治疗应该定义为现代分子生物学组学的数据，结合大数据、分子信息生物学的手段，发现基因组学的差异，根据差异寻找更加准确的治疗手段和模式。对于消化道肿瘤，分子分型对个体化治疗的指导作用确实很大，差异也很大。

徐瑞华教授以肠癌为例，告诉大家通过研究、了解分子特征真正能够指导的治疗非常有限。例如RAS基因具有价值，但免疫治疗还未见曙光。疾病的生物学规律，对内在疾病可能改变不了进程，但是可以更深入了解类型或亚型病的规律，找到研究方向，包括针对基因寻找分子设计药物，对相互作用，避免耐药等等。精准治疗时代，开启了大门，但事实上能够把控的临床实践非常有限。

一，外科医生在精准医学的时代，应该不断去学习，跟上时代的步伐，除了了解最新的技术，手术技巧以外，更应了解治疗理念和原则。

二，外科医生认为是精准手术，但是顾晋教授认为最重要的是了解分子分型以及分子变化对临床的指导作用，对术后治疗，还有术前新辅助治疗的作用。

三，教学医院的外科医生在做研究，如左、右半结肠，很多分子、机理不一样，如何结合临床的实际问题去做精准医学的研究，可能对临床实践会有更好的指导。

胃跟胃食管结合部肿瘤实际上进展没有其它实体肿瘤多，但免疫治疗在2015年的I期临床研究上已出现曙光，目前有研究正在进行。胃癌跟其它肿瘤不太一样，机理如果过分单一可能不行，就从免疫学角度，胃癌比较狡猾，用任何单一的手段治疗，会产生逃逸现象。徐建明教授认为胃癌在基因水平上不像其它肿瘤，从基因突变、基因扩增去解决，除了Her2，未来在胃癌治疗上可能从蛋白水平层面上会更好一点。

肝癌的免疫治疗非常重要，但肝癌的免疫治疗、化疗、靶向治疗没有胃癌肠癌那么多药。在2016年仅仅是几十例报道免疫治疗有一定缓解，但是肝癌免疫治疗的有效性相对胃肠道肿瘤比较低。但是正因为肝癌免疫治疗效果差，周俭教授相信一旦找到有效途径，肝癌的免疫治疗上升空间很大。同时他呼吁多学科协作治疗，外科、内科、放疗科、介入科结合起来，才能获得长期生存。

虽然消化道肿瘤靶向治疗、免疫治疗研究正在开展，但化疗仍是消化道肿瘤不可或缺的基石，在精准医学时代，未来化疗何去何从主要有以下四个方面：

一，  化疗药物本身的升级；

二，  用精准的方法选择合适的化疗病人，包括敏感、耐药；

三，  化疗联合靶向药物免疫治疗，如何精准选择、判定；

四，  探索新的化疗药物机制。

从基因组学展开研究，病种基因绘图，即肿瘤突变体比例，拿单一亚型说，MMR缺陷非常高。但从现实来看，并不是突变率高的病人对免疫治疗的效果更好。目前还没有任何临床研究将其作为筛选目标，证据表明该类型突破率可能性大，但如何界定非常难。影响结果的因素有很多，包括企业间研发的速度和策略。临床在可操作性上，个体之间差异很大。

徐瑞华教授和徐建明教授坚信联合治疗是将来研究的方向，初步疗效已经展现，国际与国内III期研究都在进行。 此外，周俭教授认为联合治疗同时也需要相互协作，在大数据和多中心的支持下，未来消化道肿瘤治疗也会步入慢性病管理。

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