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临床误区:这些药物与糖皮质激素合用需谨慎

糖皮质激素在临床使用十分广泛,其药理剂量具有抗炎、抗过敏、抗休克、抗病毒和免疫抑制等作用 [1]。随着临床广泛应用,不良反应也随之产生。糖皮质激素类药与多种药物存在相互作用,使用的过程中应引起重视,,尽可能使药物发挥最好的作用,避免或减少不良反应的发生。

案例 1:地塞米松与苯巴比妥合用

病例:患者,女,45 岁,因「失眠、多梦 1 个月」就诊。既往有「类风湿关节炎」病史,正在服用地塞米松。诊断:神经症;类风湿关节炎。

处方:苯巴比妥 60 mg 睡前口服;地塞米松 0.75 mg 每日三次口服。

分析:苯巴比妥可诱导肝微粒体药物代谢酶,加速地塞米松的代谢,从而减弱地塞米松的全身作用。停用苯巴比妥后,这种影响仍可持续数日。其他巴比妥类(戊巴比妥、异戊巴比妥等)与糖皮质激素(氢化可的松、泼尼松等)均可发生类似相互作用。

建议:避免地塞米松与苯巴比妥合用。对依靠皮质类固醇治疗的病人,加用大剂量苯巴比妥时,应密切观察地塞米松的疗效是否减弱。若减弱,应考虑改用其他治疗方法,或适当增加地塞米松的用量。地西泮与地塞米松间无明显相互影响,如需治疗焦虑或镇静时,可用地西泮代替苯巴比妥。

案例 2:地塞米松与复方炔诺酮合用

病例:患者,女,30 岁,因「发作性喘息 1 月,加重 1 天」就诊。患者正在服用复方炔诺酮避孕。诊断:支气管哮喘急性发作。

处方:复方炔诺酮片 1 片 qd 口服;10% 葡萄糖注射液 500 mL;地塞米松注射液 20 mg,静滴 qd。

分析:复方炔诺酮片属口服避孕药,可抑制肝脏对地塞米松的代谢,地塞米松的清除率降低,使地塞米松的血药浓度升高,半衰期延长,增强其作用及毒性。复方炔诺酮和其他口服避孕药与其他糖皮质激素(氢化可的松、泼尼松等)之间均可发生类似的相互作用。

建议:口服避孕药与地塞米松合用期间,必须密切观察有无地塞米松过量的症状及体征,必要时可适当减少地塞米松的用量。

案例 3:甲泼尼龙琥珀酸钠与红霉素合用

病例:患者,男,30 岁,因「发作性喘息 6 个月,加重 1 周」就诊。诊断:支气管哮喘急性重度发作。

处方:5% 葡萄糖注射液 500 mL;红霉素注射液 1 g,静滴  qd;0.9% 氯化钠注射液 250 mL;注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 1 g    静滴 qd。

分析:红霉素可抑制注射用甲泼尼龙琥珀酸钠在体内的代谢,延长其半衰期,后者血浓度增高,增强其治疗作用及毒性。红霉素与其他糖皮质激素(氢化可的松、地塞米松等)之间是否会发生类似相互影响,尚未见报道,但根据相互影响的机制及代谢途径的类似推测,预料类似的相互影响可能发生。

建议:红霉素与注射用甲泼尼龙琥珀酸钠合用期间,应注意观察有无甲泼尼龙琥珀酸钠过量的症状和体征,必要时可适当减少注射用甲泼尼龙琥珀酸钠的用量。

案例 4:泼尼松与吲哚美辛合用

病例:患者,女,25 岁,因「双肩、肘关节疼痛 1 月」就诊。诊断:风湿性关节炎。

处方:吲哚美辛片 25 mg tid 口服;泼尼松片 10 mg tid 口服。

分析:糖皮质激素可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌,抑制胃黏液分泌,降低胃肠黏膜的抵抗力,阻碍组织修复,使溃疡愈合迟缓。吲哚美辛有较强的抗炎作用,但可引起上消化道溃疡,甚至出血或穿孔。故两药合用对胃的刺激作用会增强。吲哚美辛与其他糖皮质激素(地塞米松等)之间也可发生类似的相互作用。

建议:避免泼尼松与吲哚美辛长期合用,若确实需要合用,必须间隔用药,并加用胃黏膜保护剂。

案例 5:泼尼松与氢氧化铝合用

病例:患者,男,35 岁,因「上腹痛、反酸 1 月」就诊。既往有「肾病综合征」病史,正在服用维持量泼尼松。胃镜:慢性胃炎。诊断:慢性胃炎;肾病综合征。

处方:氢氧化铝片 0.6 g tid 口服;泼尼松片 10 mg qd 口服。

分析:含有氢氧化铝和/或氢氧化镁的抗酸药可吸附泼尼松,降低口服泼尼松的生物利用度,减弱泼尼松的作用。其他糖皮质激素(氢化可的松等)和其他抗酸药之间是否会发生类似相互影响,还未证实。但根据机制推测,预料相互影响可能发生。

建议:避免泼尼松与氢氧化铝合用,若确实需要合用,两药服用应间隔 2 h,密切观察病人对糖皮质激素临床反应的改变,必要时增加糖皮质激素的剂量。

案例 6:氢化可的松与碳酸氢钠合用

病例:患者,男,40 岁,因「发作性喘息 5 年,加重 3 天」就诊。诊断:支气管哮喘急性发作并代谢性酸中毒。

处方:5% 碳酸氢钠注射液 250 mL,氢化可的松注射液 0.1 g 静滴 qd。

分析:碳酸氢钠可用于治疗代谢性酸中毒。氢化可的松的水溶液不稳定,配制后应立即使用。氢化可的松不宜与中性或偏碱性的注射液及电解质注射液混合,以免发生浑浊,而碳酸氢钠是碱性的。其他碱性药物(氨茶碱、乳酸钠等)与氢化可的松之间可发生类似的相互作用。

建议:氢化可的松与碳酸氢钠不宜同瓶静脉注射,应分瓶给药。

附:糖皮质激素类药与其他药物之间相互作用 [2]                                                                                                                                

联用药物

水杨酸盐

非甾体类解热镇痛药

口服抗凝药


糖皮质类激素类

合用结果

口服降血糖药或胰岛素

糖皮质激素类药可升高血糖,减弱后者的作用。

肝药酶诱导剂(如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等)

合用可加快糖皮质激素代谢,需适当增加剂量。

噻嗪类利尿药或抗真菌药(如两性霉素 B)

合用能促使排钾,应注意补钾。

合用可使后者消除加快而降低其疗效。

合用易致消化性溃疡。

可使后者效果降低,合用时抗凝药的剂量应适当增加。

抗真菌药(如酮康唑或伊曲康唑)

可升高甲泼尼龙的血药浓度并加强其肾上腺抑制作用,合用时注意糖皮质激素减量。

参考资料

1. 仇洪影. 糖皮质激素类药物的作用机制和临床应用 [J]. 中国中医药现代远程教育,2010,8(4):90-91

2. 陈新谦,金有豫,汤光 .新编药物学 [M].17 版. 北京:人民卫生出版社,2011,611.

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