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IBD 学术论坛:何瑶教授谈炎症性肠病合并感染的现状和挑战

「2017 西安杨森 IBD 学术论坛」于 2017 年 3 月 3 日-4 日在西安召开。此次大会向全国征集 IBD 相关的基础、临床研究,共收到了来自全国 67 家医院的 172 篇投稿,141 篇 Poster。会议内容涉及 IBD 相关的「基础科学」、「疾病评估与监测」、「生物制剂治疗」、「复杂问题处理」等 8 个专题板块,包括 11 位专家主题演讲,23 个口头研究报告,9 个视频 Digital Oral Presentation。

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在本次大会上,中山大学附属第一医院消化内科何瑶教授作了题为「IBD 合并感染现状与挑战」的汇报,对 IBD 合并感染的风险、类型与面临的挑战进行了介绍。

IBD 合并感染风险增加

研究发现,使用免疫抑制剂(IMs),尤其是联用以及在老年患者中使用,与机会感染风险增加相关。IBD 患者药物治疗后因严重感染的住院率也增加;

SONIC(n = 503) 及 SUCCESS(n = 237) 研究报道的英夫利昔单抗(IFX)、硫唑嘌呤(AZA)或联合用药治疗 CD 的感染发生率也是显著增加的;一项关于 anti-TNF 制剂治疗 IBD 机会感染发生情况的 meta 分析显示,anti-TNF 制剂治疗组较安慰剂组的机会感染风险增加约 2 倍;2014 年一项来自魁北克医疗数据库的研究发现,严重感染发生率平均每年为 3.7%。激素治疗持续 6 个月的患者,严重感染发生率升高 2.3 倍。激素治疗可使老年 IBD 患者机会感染风险增加 2~3 倍。

IBD 患者合并感染的类型

(1)IBD 合并病毒感染

①合并 CMV 感染

血清学阳性率约 70%(与普通人群相似);病毒血症约 30%;病毒血症+直肠活检阳性率约 20%(重度溃结)。

②合并 EB 病毒感染

血清学阳性率高,25 岁以后接近 100%;结肠黏膜中 EBV 阳性率高达 60%,主要位于炎症部位;约 32% EBV 阳性的结肠黏膜组织学正常。

③合并带状疱疹病毒感染

IBD 患者带状疱疹发病率升高约 1.5 倍,发病率随年龄增长而上升。

④合并乙肝病毒感染

欧美国家 IBD 患者 HBV 感染率低,文献报道 HBsAg 阳性率为 0.6%~3.8%;中国 IBD 患者 HBsAg 阳性率为 5.46%。广州中山一院回顾性调查,CD 和 UC 患者 HBsAg 阳性率分别为 13.6% 和 16.8%。

(2)IBD 合并真菌感染

念珠菌为主要的机会感染真菌。一项全球临床研究报道,机会感染发生率为 2 例/100PY(患病率 1.8%),绝大多数为局部念珠菌感染,仅 1 例为球孢子菌感染。非 HIV 患者卡氏肺孢子虫肺炎 (PJP) 发病率上升,死亡率为 30%~60%。

ECCO 推荐下列情况予以 PJP 预防用药:

  • 3 种免疫调节剂;

  • 2 种免疫调节剂,其中 1 种为神经钙调蛋白抑制剂;

  • 单药治疗或 2 种联用(无神经钙调蛋白抑制剂)时是否预防用药仍有争议;

预防药物:磺胺甲基异恶唑。

(3)IBD 合并细菌感染

研究发现,IFX 使用后结核发病率明显增高。Denmark(1977-2013)的研究发现 IBD 患者侵袭性肺炎球菌感染(IPD)风险增加。

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图 1 约 90% 机会感染为疱疹病毒及念珠菌属

目前多数研究报道 IBD 合并感染风险增加 1.5~3 倍,联用免疫调节剂时更为突出,严重感染发生率不高,低于 10%,其主要感染微生物为疱疹病毒和真菌。

面临的挑战

(1)疫苗接种预防

某些疫苗预防接种可防止发生免疫抑制剂及生物制剂引起的严重机会感染,如爆发性肝炎或致命的水痘感染等。IBD 患者的预防接种问题常被忽略,尽管已有指南,IBD 患者的预防接种率仍很低,亟待提高。

IBD 患者对疫苗接种可产生应答,疫菌接种不会影响 IBD 疾病活动,联用免疫抑制剂及 anti-TNF 制剂的患者免疫应答降低;需尽可能在启动免疫抑制治疗前完成疫苗接种,通常 5 岁前已完成常规儿童疫苗接种。成人有甲肝、乙肝、HPV、流感病毒、肺炎球菌、带状疱疹及水痘疫苗的接种。

灭活疫苗接种推荐(不需考虑免疫状态)推荐如下:

相应疫苗

白百破

HPV

肺炎球菌 PCV   13

频次

每 10 年 1 次

男性及 12-26 岁女性,3 次 (间隔 0, 2, 6 个月)

流感

每年 1 次

PPSV23 前 8 周或 PPSV23 后 1 年;肺炎球菌 PPSV   23:1-2 次 (如免疫抑制,5 年后再接种 1 次)

Hepatitis

Hepatitis A:2 次;Hepatitis B:3 次,完成接种后 1 月查抗体滴度,如无应答予加倍剂量再接种(或以 hepatitis A/B 联合)

脑膜炎球菌

参照各国指南


(2)EBV 感染再激活

如何在 IBD 治疗与预防 EBV 再激活(维持宿主免疫功能)间寻找「平衡点」仍是一大挑战。此外,肠黏膜 EBV 阳性是否需要治疗也是亟待解决的问题。

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图 2 针对 IBD 患者 EBV 感染的推荐策略

最后,何瑶教授对汇报作了总结:

1、IBD 患者多种感染(病毒,细菌,真菌)的发病风险均增加;

2、年龄、结肠炎症、药物(激素,免疫治疗,anti-TNFs)等均是患者发生感染的危险因素;

3、警惕并注意防患于未然——大多数感染可通过预防或及时治疗而得以控制。

会议期间,北京协和医院的郑威扬博士也报道了该团队的前瞻性队列研究,发现 CD 患者 anti-TNF 治疗平均随访 15 个月感染发生率约 21.4%,肠粘膜未愈合和同时激素治疗是长期 IFX 维持治疗发生感染的危险因素。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院的赵渊教授作了「国内外克罗恩病与肠结核鉴别模型的验证」的报告指出,何瑶教授提出的临床及内镜评分模型在鉴别 CD 与 ITB 时具有很高的特异度,简便易行,但存在一定的漏诊;Jung 的七项危险模型可提高诊断的敏感度,联合诊断试验可能可以减少漏诊。经验证两模型一致性较好,两者均适用于中国人群。两模型对病变在直肠或回盲部的不典型病例较难鉴别,进一步的鉴别诊断方式需要加入病理特征。

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