IBD 学术论坛：刘占举教授谈克罗恩病术后复发的监测与治疗

2017-03-15 BIOVIP.COM 来源：丁香园

「2017 西安杨森 IBD 学术论坛」于 2017 年 3 月 3 日-4 日在西安召开。此次大会向全国征集 IBD 相关的基础、临床研究，共收到了来自全国 67 家医院的 172 篇投稿，141 篇 Poster。会议内容涉及 IBD 相关的「基础科学」、「疾病评估与监测」、「生物制剂治疗」、「复杂问题处理」等 8 个专题板块，包括 11 位专家主题演讲，23 个口头研究报告，9 个视频 Digital Oral Presentation。

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在本次大会上，来自同济大学附属第十人民医院的刘占举教授做了关于「克隆恩氏病（CD）术后复发的监测和治疗对策」的精彩汇报，对如何监测复发和治疗进行了介绍，以下是主要内容：

CD 的手术治疗现状

虽然 CD 患者接受药物治疗取得部分疗效，但仍有 50%-80% 的患者需要手术治疗，尤其针对那些合并有严重并发症的患者。然而众所周知，手术可能不能治愈 CD，术后还容易出现吻合口和近端复发，需要再次外科治疗。

CD 术后复发的概念

针对 CD 术后复发问题，刘教授指出主要参考临床症状的复发以及内镜下复发，其中临床症状复发包括再次出现腹泻、腹痛、血便、肠外表现出现、瘘管出现、体重下降、生活习惯受影响（饮食）等。

内镜下复发主要表现为肠黏膜炎症控制后，内镜复查发现有肠黏膜炎症改变，如肠黏膜血管纹理模糊/消失、充血水肿、糜烂、溃疡、狭窄、瘘管出现等。此外，组织学复发表现为肠黏膜内有炎症改变，如腺体结构改变、上皮细胞改变、白细胞浸润、非干酪样肉芽肿形成、裂隙样溃疡。

CD 术后复发的监测指标及检查项目

CD 术后复发的监测指标很多，常用的有临床症状、生物标记物以及内镜下表现等。其中临床症状指标观察较为简便，常在随诊时发现。常用的生物标记物指标有 CRP（CRP>10 mg/L 提示临床症状复发）、粪便钙卫蛋白（粪便中超过 120～150 mg/g，提示临床症状复发），但生物标记物的敏感性特异性均较低。

内镜诊断可明确炎症部位，评估疗效，胶囊内镜可了解全消化道炎症分布，内镜下判断术后吻合口或者近端回肠黏膜炎症复发，主要依据以下 Rutgeerts 标准来判定：i0: 黏膜正常，无炎症和溃疡；i1: ≤ 5 溃疡灶；i2: > 5 溃疡，溃疡之间黏膜正常；i3: 散在溃疡灶，弥漫性炎症黏膜改变；i4: 弥漫性大溃疡，黏膜结节样增生，狭窄，详见图 1。

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图 1 Rutgeerts 内镜下评分

内镜下 Rutgeerts 评分不同，其预后也不尽相同，如内镜下分级 i-0 或 i-1 者，80%-85% 患者 3 年内无临床症状复发，复发率<10%。黏膜分级 i2、i3、i4 者 3 年内临床症状复发率分别为 15%、40% 和 90%。还有研究表明，内镜下黏膜炎症复发优先于临床症状的复发，严重的内镜复发预后较差，提示临床复发率高。内镜下以黏膜分级 ≥ i2 者即认为临床复发，诊断复发。

CD 术后复发的诱因

吸烟（尤其在女性患者）、阑尾切除、药物（NSAID、避孕药）、易感基因、肠道菌群改变、病人的年龄、病程、是否伴有肠管狭窄和穿透样炎症、病变范围、严重程度、回肠-结肠吻合、尤其是穿透性病变、手术相关因素等均为 CD 术后复发的诱因。

CD 术后复发的发病机制

CD 术后复发的发生机制仍不十分清楚，大多研究发现肠道粪便内细菌抗原是重要的激发因素。Rutgeerts 等研究发现回肠切除结合小肠造瘘使大便不通过回肠-结肠吻合口，肠黏膜炎症就不会复发；然而若大便继续通过吻合口后则会出现炎症复发，且复发部位多在吻合口的小肠端。此外，肠黏膜免疫系统激活（如固有性和获得性免疫应答异常）也会引起组织炎症损伤。

CD 术后预防和治疗

主要为预防重于治疗，如健康教育、饮食、戒烟、环境刺激、生活习惯、精神应激等，外科医生应多重视术后随访、肠内外营养、药物治疗。

CD 术后药物治疗

CD 术后应重视药物治疗，尽量减少复发，常用药物有如下问题： ASA 仅能降低 18% 患者内镜下复发，建议一些无症状的低危患者无需使用该药物预防性治疗。在抗生素方面，手术后 7 天内开始使用甲硝唑（20 mg/kg/d），连续 3 月，可明显降低 CD 术后内镜下复发率。然而，糖皮质激素对于预防 CD 术后复发无效。

在免疫抑制剂方面，常用的有 AZA/6-MP，若长期维持使用可以有效地预防 CD 术后复发。目前，肠内营养及益生菌对 CD 复发预防仍不肯定。术后应用生物制剂 IFX 或 ADA 治疗，有良好的预防和治疗效果

最后，刘教授对预防 CD 术后复发总结如下图 2、图 3：

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