当前位置:首页 > 医学进展 > 外科 > 正文

胃肠外科在微创时代的发展趋势和展望(上)

本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限于非商业应用

作者:秦新裕


进入21世纪,微创技术的理念已经广泛应用于外科的各个领域,胃肠外科不仅借此取得了长足的进步,而且再次焕发了蓬勃的气象。学者在解剖平面、入路和系膜发育发展等方面都有了更深入和更科学的认识,帮助广大患者减少了手术创伤,提高了术后生活质量。

 

因此,胃肠外科的腹腔镜手术得到了迅猛的发展,并迅速得到了广泛的应用。从良性疾病到恶性肿瘤,从二维到三维再到机器人,从腔镜辅助到完全腹腔镜手术,技术的发展对胃肠外科医师提出了更高的要求。结合我国实际情况,笔者认为胃肠外科要在微创时代持续健康发展,还应注重以下几个方面。


临床工作与临床研究相结合

胃肠外科医师应始终把患者的利益放在首位。一项新技术或一种新手术,是否可以推广,适用于何种患者,必须通过循证医学的检验。

 

就目前已经非常成熟的腹腔镜结肠癌手术而言,经过欧美20世纪90年代一系列大样本前瞻性随机对照临床试验结果证实之后,2004年由美国结直肠外科医师协会和美国内镜胃肠外科医师协会共同发表声明,认可腹腔镜在结肠癌根治术中的地位,并最终在2009年版NCCN规范性文件《结肠癌临床实践指南》中将腹腔镜明确作为结肠癌根治术的标准方案之一

 

而腹腔镜直肠癌手术方面,2012年版NCCN《直肠癌临床实践指南》指出:"推荐腹腔镜手术在临床试验中应用" ,在欧洲和东亚等地区,腹腔镜直肠癌手术均已广泛开展,目前的循证医学证据已认同其在短期疗效上具有优势。欧洲大样本前瞻性随机对照临床试验COLOR Ⅱ研究于2015年发表的最新结果也已肯定了其肿瘤治疗的远期疗效:腹腔镜直肠癌根治术局部复发率与开腹手术相同,均为5.0%3年无瘤生存率和总体生存率分别为74.8%86.7%,与开腹组的70.9%83.6%相当。

 

然而,对于T13期直肠癌患者,澳大利亚AlaCaRT研究于2015年发表的最新结果显示,腹腔镜组环周切缘阴性率为93%,全直肠系膜切除率为87%,劣于开腹手术的97%92。此外,美国和加拿大ACOSOGZ6051研究2015年发表的最新结果也证实,Ⅱ~Ⅲ期直肠癌患者腹腔镜手术后病理评估劣于开腹手术。因此,腹腔镜直肠癌手术从安全性角度而言是可行的,但远期的肿瘤学疗效仍需进一步研究。

 

目前,腹腔镜胃癌手术最主要的循证医学依据仍集中在早期远端胃癌方面。

 

KLASS01JCOG0912研究的结果业已证实,腹腔镜与开腹手术治疗早期远端胃癌的肿瘤学疗效相似,近期效果满意。因此,第四版日本胃癌治疗指南首次将腹腔镜远端胃癌根治术作为早期远端胃癌的标准术式。

 

但是腹腔镜全胃切除术和腹腔镜在远端进展期胃癌中的应用尚无高级别的循证医学依据,应该谨慎开展。我国比较进展期远端胃癌腹腔镜与开腹根治术疗效的多中心CLASS01研究结果已经证实了腹腔镜手术的近期安全性:两者围手术期并发症发生率及病死率差异无统计学意义;远期肿瘤学疗效正在随访中。而旨在比较局部进展期可切除胃癌腹腔镜与开腹全胃切除术安全性及远期肿瘤学疗效的CLASS02研究也正在进行中。

 

当今,利用人体自然腔道开展经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgeryNOTES)已成为微创外科领域的一大热点。

 

NOTES指经自然腔道(胃、直肠、膀胱或阴道)置入内镜,通过管壁切口进入腹腔开展手术,此种术式的优点在于手术创伤小、腹壁无手术瘢痕、避免腹壁切口并发症、保持机体免疫和内环境稳定,术后疼痛更轻微,恢复快速,患者心理压力小。由于技术尚未完全成熟,NOTES在胃肠外科尤其是结直肠癌根治术中的应用还存在许多亟待解决的问题。

 

经自然腔道取出标本是应用传统的腹腔镜技术完成直肠癌根治性切除,经自然通道取出标本,可进一步减小腹腔镜手术的创伤,成为NOTES和腹腔镜结合的桥梁。目前实验及临床研究结果已证实,经肛门入路NOTES能充分进行直肠肿瘤切除,但远期肿瘤学疗效,包括肿瘤的局部复发、远期生存等仍需进一步研究。

 

综合来看,如何在不影响患者生存率的前提下,规范化地采用微创技术,既能使进展期胃肠肿瘤患者得到安全和有效的手术治疗,又能减轻创伤改善生活质量,是目前国内外该领域研究的一大热点。


(未完)


来源:秦新裕. 胃肠外科在微创时代的发展趋势和展望[J].中华外科杂志,2017,55(1):3-6. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.01.002.

 

阅读次数:  

发表评论