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快速上手│弥漫性大B细胞淋巴瘤的治疗

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弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是成人淋巴瘤中最常见的一种类型,在临床表现和预后等方面具高度异质性。结合中国DLBCL诊断与治疗指南、专家共识解读以及近期发表在英国血液学杂志上的治疗规范,小编对这种恶性血液病的诊断与治疗进行了归纳整理。诊断详见《3个表格│快速上手DLBCL的诊断》。


DLBCL的治疗模式是包括内科治疗和放疗在内的综合治疗。内科治疗包括化疗和生物靶向治疗。治疗策略应根据年龄、IPI评分和分期等进行相应的调整。对高肿瘤负荷患者,可以在正规化疗开始前给予一个小剂量的前期化疗,药物包括泼尼松±长春新碱,以免发生肿瘤溶解综合征。对HBV携带或感染者,应密切监测外周血HBV-DNA滴度,并选择适当的抗病毒治疗。


初始治疗



一线选择



一线巩固治疗


治疗后达到CR的高危患者,可考虑大剂量化疗+自体造血干细胞移植。


二线选择


◇  考虑大剂量化疗+自体造血干细胞移植者:


DHAP±R;ESHAP±R;GDP±R;GemOX±R;ICE±R;MINE±R;剂量调整EPOCH±R。


◇  不考虑大剂量化疗+自体造血干细胞移植:


临床试验;CEPP+R;EPOCH+R。


CNS侵犯的预防

 

◇  对于中高危和高危CNS受累的患者,应给予CNS复发的针对性治疗。

 

◇  有效的预防手段:甲氨蝶呤静脉滴注,剂量应 ≥ 3 g/m2并交替使用免疫化疗,免疫化疗强度应根据肾功能及体能状态进行调整。

 

◇  重要的预防手段:甲氨蝶呤鞘内注射(12~15 mg/疗程,共 4~6 疗程),或甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松或氢化可的松鞘内注射(甲氨蝶呤15 mg,阿糖胞苷 40 mg,氢化可的松 20 mg)。鞘内注射的同时应进行化疗。


CNS侵犯的DLBCL


◇  确诊后,给予大剂量甲氨蝶呤化疗;软脑膜淋巴瘤者,应联合应用脂质体阿糖胞苷鞘内注射。


◇  不适合大剂量甲氨蝶呤化疗方案者,可选择脂质体阿糖胞苷鞘内注射。


◇  条件合适者,可先接受大剂量甲氨蝶呤化疗,再行自体造血干细胞移植。


◇  自体干细胞移植前,可应用塞替派和卡莫司汀进行化疗。


◇  隐匿性软脑膜淋巴瘤者,可选择大剂量甲氨蝶呤化疗和(或)脂质体阿糖胞苷鞘内注射。


◇  难治或大剂量甲氨蝶呤化疗后早期复发者,可进入临床试验或行全脑放疗。


复发DLBCL的挽救治疗

 

目前尚未确定复发DLBCL的标准治疗方案。

 

◇  传统的挽救方案包括R-DHAP方案、R-ESHAP方案、R-ICE方案、R-GEM-P方案,选择时需考虑是否适合移植。

 

◇  对适合移植的患者,应当先进行非交叉耐药的高强度挽救治疗,在达到完全缓解后进行自体干细胞移植治疗,若患者达到了部分缓解,可考虑二线挽救治疗,待达到完全缓解后进行移植,若仅达到部分缓解,也可考虑移植。

 

移植后复发的患者,可继续进行挽救治疗+异基因造血干细胞移植(Allo-SCT)。

 

◇  对不适合移植的患者,可考虑化疗±利妥昔单抗、利妥昔单抗单药或姑息性放疗。部分患者仅能接受最佳支持治疗。合适的患者也可考虑行allo-ASCT。


HIV相关性DLBCL


◇  HIV相关性DLBCL患者应当同时进行R-CHOP+逆转录病毒治疗(1A),R-EPOCH也是备选方案(2B)。

 

◇  全部患者均应接受抗菌治疗(复方新诺明、氟康唑、阿昔洛韦)和粒细胞刺激因子预防。


◇  对于复发患者,处理原则与HIV阴性的患者一致(1B)。


原发睾丸DLBCL


◇  原发睾丸DLBCL应接受包括手术、放疗和免疫化疗在内的综合治疗。


◇  患者应接受睾丸切除加高位精索结扎术,术后应行免疫化疗,并配合中枢神经系统预防和对侧睾丸预防性放疗。


◇  Ⅱ期患者还可接受区域淋巴结照射,以预防淋巴结复发或治疗区域性淋巴结侵及。


随访


完成治疗后第1年每3个月1次;第2年每6个月1次,3年以上每年1次。随访内容包括:血常规、肝肾功能、LDH、β2-MG、EKG、腹部(肝脏、胰脏、腹膜后)B超、X线胸片(正侧位)或CT,以及其他必要检查。疗效标准疗效评估建议在治疗完成后8周进行。


参考文献:

1. 中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南.中华血液学杂志2013.34(9)

2. Guidelines for the management of diffuse large B-cell lymphoma.Br J Haematol. 2016 May 16.

3. 中国恶性淋巴瘤诊疗规范(2015年版).中华肿瘤杂志.2015,37(2):148-158.

 

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