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针对MDS和CMML异基因干细胞移植的有关建议(上)

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目前,异基因造血干细胞移植(HSCT)仍是骨髓增生异常综合征(MDS)慢性粒单核细胞白血病(CMML)的治愈手段,来自EBMT、ELN、BMT CTN和MDSIF的多位专家经多轮会议协商,就移植当中存在的诸多问题进行了推荐,由Witte教授执笔在BLOOD杂志上发表。


一、风险因素


1.  患者特征


年龄、体能状态、体力状态和并发症是影响患者移植预后的重要因素,若其他因素适宜,则年龄的影响较小。对于疾病相关因素适宜且无并发症者,均应考虑HSCT(图1,2);对于高危伴多种并发症和/或一般状态差者,不适合HSCT,可考虑参加HSCT临床试验。


2.   疾病因素


IPSS-R是年龄调整风险评分系统,包括骨髓(BM)原始细胞比例、细胞遗传学风险和血细胞减少程度3个参数。考虑HSCT时,可分为3组:低危、中危和高危。


(1)BM原始细胞及流式细胞学检查


所有MDS评分系统中均包含BM原始细胞比例,MDS总生存未通过HSCT显著改善,除非原始细胞<5%。对于中危、原始细胞5%~10%的MDS,诊断后立即HSCT还是出现其他风险时再行HSCT,尚未达成共识;对于原始细胞>10%、高危、体能状态好的MDS,应在诊断后早期行HSCT。


流式细胞学检查(FCM)除了用于MDS风险评估,也可用于治疗选择和监测疾病活跃度。研究显示,移植前BM的FCM结果异常程度与移植后复发有关。


(2)细胞遗传学特征


不良细胞遗传学会增加HSCT后的死亡率和复发率,如复杂核型、单倍体核型或二者均有。IPSS-R细胞遗传学分类更改了某些细胞遗传学对预后的影响,如单一del (7q)归类为中危,但这种患者最终可能评估为低危,是否应于诊断后立即HSCT尚未达成共识。


(3)分子学特征


MDS伴SF3B1突变时预后良好,DNMT3A、TET2、IDH1和 IDH2突变与多系增生异常有关,SRSF2、RUNX1、U2AF1、ASXL1和TP53突变与不良预后有关,尤其TP53突变与复杂核型共存时,HSCT预后极差,另有报道EZH2和ETV6突变也会影响预后。


对于CMML,TET2/ZRSR2与SRSF2重合突变率很高,但只有ASXL1突变会提示预后不良。2016年ASH年会报道的一项大型研究表明,超过40岁的患者RAS途径突变和JAK2突变与HSCT预后不良有关,这意味着需继续探讨新的移植策略以预防复发。


(4)血细胞减少及红细胞输注依赖


血细胞减少及减少程度影响IPSS-R评分,有症状、生长因子治疗无效或需密集红细胞输注的重度血细胞减少者可能适合HSCT,但通常需要观察时间(详见“移植时间”)。


(5)WHO分类、IPSS、IPSS-R和WPSS


最新的2016年WHO分类未评估HSCT相关预后,WPSS使用的仍是旧版分类。近有研究显示IPSS-R对HSCT预后的预测能力优于IPSS,极高危(>4分)组的HSCT治愈率低,应考虑临床试验。


二、其他MDS亚型


1.  慢性粒单核细胞白血病


根据BM和外周血原始与幼稚细胞比例,2008 WHO将CMML分成二类,专家建议CMML专用评分系统(CPSS)用于评估能否进行HSCT,而IPSS-R也可用于增生异常型CMML。移植前获得较好的缓解是预测移植预后良好的重要因素。专家推荐CPSS中危2或更高危的患者应一线HSCT治疗(推荐水平D),部分专家会在HSCT前先予以去甲基化治疗,但缺少前瞻性证据。 


2.  治疗相关MDS(t-MDS)


通常情况下,t-MDS预后比原发MDS更差,研究显示年龄超过35岁、不良细胞遗传学、晚期t-MDS以及可选供体均是移植预后不良的预测因素,移植失败的主要原因是非复发死亡(NRM)。专家建议,t-MDS的 HSCT原则应遵循原发MDS。


3. MDS伴骨髓纤维化


MDS伴骨髓纤维化时常有全血细胞减少,IPSS-R可用于评估预后,另外还要考虑骨髓纤维化程度,应尽早在严重纤维化前行HSCT(推荐水平D)。


4.  低增生MDS


低增生MDS典型特征为BM中低程度原始细胞浸润,与重型再生障碍性贫血鉴别时较为困难,尤其是缺少特殊细胞遗传学异常或分子遗传学标志时。IPSS可预测低增生MDS的生存预后,少数患者对免疫抑制剂有反应,移植时间取决于血细胞减少程度、RBC输注依赖及免疫抑制剂疗效(详见“移植时间”)。


5.  遗传性胚系突变所致MDS


年龄不超过40~50岁且伴先天性角化不良、范可尼贫血(FA)、Shwachman-Diamond 综合征和Diamond-Blackfan贫血及GATA2突变家族史的患者属于此类MDS,多有特殊胚系突变和端粒酶复合物基因突变。专家建议,此类患者应考虑早行HSCT,并收入至特殊中心(推荐水平C)。


6.  多系增生异常MDS


难治性血细胞减少伴多系增生异常(RCMD)的预后与其他原始细胞<5%的MDS相似。专家建议,这类患者行HSCT时,应遵循不伴多系增生异常MDS的原则,并综合考虑风险因素。


三、供体选择


潜在供者包括HLA相合的同胞、单倍体相合亲属、无关供体和脐血等。专家建议,可选择的供体包括HLA相合的同胞、单倍体相合亲属、8/8(10/10)相合的无关供体(MUDs)(推荐水平D);在选择供体时,应考虑年龄、性别和CMV状态,遵循之前发布的供体标准(推荐水平C);对无匹配供体的高危患者,可考虑其他供体(推荐水平D)。


四、造血干细胞来源的影响


MDS HSCT来源的选择与其他HSCT适应症类似。


五、移植时间


1.  预后评分中含不良风险因素


研究显示,对于低危患者,应尽量在进展为中危-1(IPSS)或中危(WPSS)时行HSCT。对于低、中危患者,应识别出输血频次(≥2单位/月)、危胁生命的血细胞减少(中性粒细胞<0.3×109/L或血小板<30×109/L)及不良预后细胞遗传学特征等高风险因素,并及时调整HSCT治疗策略(图1)。


 

图1 MDS IPSS-R 低中危患者治疗流程


其他患者在出现预后改变时应考虑HSCT。专家推荐,血细胞减少恶化但并不影响IPSS-R风险分组时,不必HSCT;若原始细胞增加使IPSS-R风险增加,建议HSCT(图2);细胞遗传学改变导致风险增加,也应行HSCT。


图2  MDS IPSS-R 高危患者治疗流程


2.  预后评分中不含不良风险因素


WPSS和IPSS分类对HSCT后生存预后的评估存在差异,主要原因是输血依赖和多系增生异常,而采用IPSS-R时无差异。对进行性贫血、严重输血依赖、促红细胞生成药物(ESAs)治疗无效的低危患者,应考虑HSCT;输血次数增加且累积输血量>20单位时,也应考虑HSCT,但具体移植时间尚未统一;存在或获得性不良突变,如TP53突变,可能会影响诊断时及后期的预后。


3.  非移植治疗失败


某些低危MDS会对一某些特殊治疗如ESAs、来那度胺等有反应,因此只有在特殊治疗失败后,才考虑HSCT(图1);高危患者在HSCT前经常接受细胞减灭或表观调整治疗,是否需要移植及移植时机后文将进一步说明。


4.  强化疗(ICT)失败后


ICT后移植的MDS患者大多为ICT治疗失败后且未达完全缓解(CR)行HSCT者,5年无病生存率为18%。一线ICT治疗失败或复发者是HSCT适应症,若BM原始细胞<10%,推荐一线ICT失败后直接行HSCT;若CR后不足1年复发或耐药者也是HSCT适应症,但如何行移植尚不明确;若CR-1后复发超过1年,推荐再次ICT诱导CR-2;标准供体和其他供体均为适合供体。


5.  去甲基化药物(HMA)失败后


HMA治疗评分可预测HMA治疗后生存预后,包括循环中是否有原始细胞、是否为良好细胞遗传学和低输血依赖。TET2和TP53突变与阿扎胞苷治疗高反应率相关,但并不转化为生存改善,HMA治疗失败后中位生存不足6个月,而HSCT可使部分患者获得更长生存,因此HMA失败后应考虑HSCT。


未完待续~


编译自:Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for MDS and CMML: recommendations from an international expert panel.Blood 2017 129:1753-1762

 

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