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要点丨1型糖尿病患者胰岛素治疗还一头雾水?

我国虽然是世界上1型糖尿病(T1DM)发病率最低的国家之一,但由于我国的人口基数大,T1DM 的绝对人数仍是一个庞大的人群。我国T1DM患者血糖达标率低且急慢性并发症发病率较高。中国3C研究发现,国际倡导的“基础+餐时”胰岛素强化治疗方案在我国应用率仍较低。T1DM患者的胰岛素规范治疗显得尤为重要。


胰岛素分类


由于胰岛素分泌绝对不足,T1DM患者需终身胰岛素替代治疗。胰岛素分类如下(表1)



胰岛素治疗原则


T1DM患者胰岛功能较差,需要外源性胰岛素模拟生理性胰岛素分泌方式进行补充,基础+餐时胰岛素治疗是首选,治疗方案包括每日多次胰岛素注射和持续皮下胰岛素输注。


治疗方案应个体化,需综合考虑患者胰岛功能状态、血糖达标及血糖波动。此外,血糖达标同时,避免低血糖发生。


胰岛素治疗方案


基础加餐时胰岛素治疗(MDI):也称每日多次胰岛素注射方案,是目前T1DM患者最常用的强化方案。根据正常人的胰岛素分泌模式,一般三餐前用短效胰岛素或胰岛素类似物,睡前中效或长效胰岛素或其类似物。具体选择如下(表2):




持续皮下胰岛素输注(CSII):也称胰岛素泵治疗,是采用人工智能控制的胰岛素输入装置,通过持续皮下输注胰岛素的方式,模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。


中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物及预混胰岛素不能用于CSII。速效胰岛素类似物吸收快、起效迅速,在CSII中更具优势。


胰岛素剂量


初始MDI方案:(1)体重在成年理性体重±20%内,无特殊要求每日所需总量为0.4~0.8 U/kg,可以12~18 U 起始。儿童根据年龄、体重及血糖情况酌 情处理。(2)每日胰岛素基础量=全天胰岛素总量×(40%~60%)。(3)每日餐时量一般按餐时总量的35%、30%、35% 分配在早中晚餐前。


CSII方案:(1)初始CSII方案的患者1天胰岛素总量(U)=体重(kg)×(0.4~0.5)U/kg;(2)由MDI转换为CSII方案:MDI方案的患者1天胰岛素总量(U)=用泵前胰 岛素用量(U)×(70%~100%);(3)每日基础量=全天胰岛素总量×(60%~40%)。(4)餐时追加量=全天胰岛素总量×(40%~60%),根据早中晚三餐比例一般按 1/3、1/3、1/3 或 1/5、2/5、2/5 分配,之后根据血糖监测结果调整。


剂量调整原则根据血糖监测结果进行个体化调整,尤其是血糖剧烈变动、频繁低血糖、应激状态、妊娠期等。


特殊情况下胰岛素的治疗


T1DM自然病程中胰岛功能衰竭速度存在个体差异,胰岛素治疗根据患者胰岛功能的衰竭程度和对胰岛素的敏感性差异,遵循个体化原则。特殊情况下治疗方案如下(表2):



T1DM患者的血糖监测


血糖监测方法包括血糖仪行自我血糖监测(SMBG)、动态血糖监测(CGM)和HbA1c。血糖监测建议如下(表4):



T1DM患者的血糖评估


1型糖尿病患者血糖评估指标包括空腹血糖、餐后血糖、HbA1c及血糖波动幅度。HbA1

c控制目标如下(表5):



此外,应定期评估和记录1型糖尿病患者发生低血糖、严重低血糖、无症状性低血糖、症状性低血糖及相对低血糖事件的发生情况。对于出现无症状性低血糖、或出现过一次或多次严重低血糖的患者,应该重新评估其胰岛素治疗方案。如患者出现无症状性低血糖或严重低血糖事件,应放宽血糖控制目标,严格避免近期再次发生这类事件的风险。


参考文献:


1.2012中国1型糖尿病诊治指南.

2.中国1型糖尿病胰岛素治疗指南.

 

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