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一文掌握:老年住院患者血糖管理要点

过去二十年来,糖尿病全球负担显著增加,预计到2040年将有6.42亿人患糖尿病。随访时间超过20年的ARIC研究表明,不管有无糖尿病,住院率都随着年龄增长而升高,而糖尿病患者的住院率明显高于无糖尿病患者(图1)。大于65岁的住院患者中,超过70%的危重症和心脏手术患者、约1/3的普通内科和外科患者存在高血糖(定义为血糖>140mg/dL [7.8mmol/L])。



老年住院患者的血糖目标


目前缺乏老年住院患者糖尿病和高血糖管理的特异性推荐意见,本文推荐参照一般成人患者的临床指南,但重点是预防低血糖。对于住院患者的血糖控制,美国糖尿病协会(ADA)发布的2016糖尿病诊疗标准中,推荐大多数ICU患者的血糖目标是140-180mg/dL(7.8-10mmol/L)。更为严格的目标,如110–140 mg/dL (6.1–7.8mmol/L),可能适合某些患者,如心脏手术、急性缺血性心脏病或出现神经系统事件的患者,但在达到此目标时不应出现明显低血糖。


美国胸外科医师协会血糖指南工作组推荐,患者在围手术期的血糖持续>180mg/dL (10mmol/L),不论有无糖尿病,应该静脉输注胰岛素以维持血糖<180mg/dL (10mmol/L)。近期两项针对心脏手术患者的临床试验表明,血糖目标为100-140mg/dL的强化胰岛素治疗,相比血糖目标为140-180mg/dL,并没有减少住院并发症,支持较宽松的降糖目标。


对于大多数非ICU患者,推荐血糖目标为140-180mg/dL(7.8-10mmol/L)。既往在门诊成功控制血糖且未出现低血糖的患者,或许可以将血糖维持在140mg/dL(7.8mmol/L)以下。为了避免低血糖,当血糖低于100mg/dL (5.6mmol/L)时,应该每日调整胰岛素剂量。近期有研究显示,对于使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者,入院HbA1c水平是住院患者血糖控制和血糖<70 mg/dL(3.9mmol/L)的良好预测指标。该研究发现,入院时HbA1c<7%出现低血糖的可能性较高。


对于以下患者,较高的血糖范围也许是可以接受的:终末期患者;严重合并症的患者;院内频繁血糖监测或密切护理监察不可行。


老年住院患者的低血糖


老年住院患者的低血糖较常见,并且与不良结局具有相关性。研究表明,在普通内科和普通外科中,12-38%接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者发生过低血糖。针对危重症患者的临床试验发现,严格血糖控制时,5%-18.7%的患者出现严重低血糖(血糖≤40mg/dL)。NICE-SUGAR试验显示,6026名患者中有2714名患者(45.0%)出现过低血糖,随访期间,无低血糖、中度低血糖(41-70mg/dL [2.3-3.9 mmol/L])和严重低血糖(<40mg/dL[2.2 mmol/L])的死亡率分别为23.5%、28.5%和35.4%。


老年住院患者极易受到低血糖的不良影响。一些观察性研究和随机试验表明,老年患者低血糖与住院时间更长、住院死亡率增加具有相关性。一项针对70岁及以上住院患者的研究表明,低血糖较常见,并与住院期间和3个月随访期间的死亡率增加存在相关性。同样,Shilo等的研究表明,急诊和老年病房的≥65岁患者中,低血糖是死亡的预测因素。


很多危险因素都有可能导致住院低血糖的发生。其中,胰岛素治疗是最常见的危险因素。因为老年人患其他疾病(如肾衰竭、营养不良、恶性肿瘤、痴呆等)的可能性更高,在住院期间也更易发生低血糖。存在肾衰竭、脓毒症和低白蛋白水平是老年住院患者发生低血糖的预测指标。此外,老年人常无法察觉到低血糖表现,从而导致医务人员无法及时诊治低血糖。


ICU中高血糖的管理


针对重症监护室中的患者,目前有几种策略用来控制血糖。在患者营养摄入或健康状况不可预测的情况下,可采用静脉输注短半衰期胰岛素(<15min),从而能灵活调整输注速率。对于大多数患者,持续静脉胰岛素输注(CII)可在4-8小时内将血糖降至目标范围内,并可根据临床状态的变化快速调整胰岛素剂量。


美国危重病医学会和美国胸外科协会推荐,患者血糖>180mg/dL时,应开始胰岛素治疗,维持血糖水平在140-180mg/dL,同时避免低血糖的发生。2015年《Diabetes Care》上有篇文献报道了ICU中可使用的多种CII方案。皮下注射胰岛素尚未在ICU患者中开展正式的研究,应在危重患者中避免使用,特别是低血压或休克的患者。


普通病房中高血糖的管理


皮下注射胰岛素是非ICU病房中控制血糖的首选方法。对于非ICU病房中的大多数患者,皮下注射基础胰岛素,每天1或2次,单独或联合餐时胰岛素,有效且安全。浮动刻度胰岛素注射法(sliding scale insulin, SSI)不应作为治疗糖尿病患者的单一治疗方案 ,因为会导致低血糖或高血糖的发生,增加住院并发症的风险。老年患者选择治疗方案,要基于患者的营养状况、体重和低血糖风险。




经口摄入营养充足的患者,应该接受基础-餐时胰岛素方案,一半为基础胰岛素,一半为餐时胰岛素,起始每日胰岛素总量(TDD)为0.3单位/kg。一半TDD为基础胰岛素,每日一次;另一半TDD在餐前使用速效胰岛素。一些研究表明,与单独使用浮动刻度胰岛素注射法相比,基础-餐时胰岛素方案能更好血糖控制,而且围手术期并发症的发生率更低。


大多数老年患者因为缺乏食欲、病情急或手术等原因,不能经口摄入营养或进食情况差。对于这些患者,胰岛素起始每日总量应该减少至0.1-0.15单位/kg/d,主要是基础胰岛素。如果有必要,可以在餐前或睡前增加速效或短效胰岛素进行修正。


最近一项试验将2型糖尿病患者随机分为两组,一组接受基础餐时方案,每日一次甘精胰岛素,餐前为谷赖胰岛素;一组为基础加修正方案,每日一次甘精胰岛素,按照浮动刻度法补充谷赖胰岛素以纠正高血糖。该试验报告了两种基础胰岛素起始剂量:0.25和0.15单位/kg/d,对于≥70岁的患者,上述两种起始剂量的血糖控制和低血糖发生率与标准的基础餐时方案类似。上述结果表明,不适合口服摄入营养的患者,可选择基础加修正方案;而经口摄入营养充足的患者,应选择基础餐时胰岛素方案。


非胰岛素治疗方案


对于住院患者的高血糖管理,不推荐使用非胰岛素类降糖药。大多数口服降糖药都存在潜在局限性,例如起效慢,不能快速调整剂量以适应急重症患者的变化,而且促胰岛素分泌剂类降糖药还存在低血糖风险。


近期很多研究在关注基于肠促胰素的治疗药物,这类药物的副作用少,与胰岛素相比低血糖发生率低。一项随机试验探讨了西格列汀单药或联合基础胰岛素用于无心脏病的2型糖尿病患者中的疗效,研究分为三组:西格列汀单药;西格列汀+基础胰岛素;基础餐时胰岛素。结果发现,在每日平均血糖水平、低血糖发生以及治疗失败数方面,组间无显著差异。研究提示,DPP-4抑制剂单用或与基础胰岛素联用是安全的,或许是住院患者高血糖管理的可选方案,也许在治疗轻到中度高血糖的老年患者中尤其有效。


近期同样备受关注的SGLT2抑制剂,可有效降低HbA1c,且低血糖风险低。但是这类药物会增加泌尿生殖系统感染和脱水风险,在肾功能受损患者禁用。而且,近期有报道称SGLT2抑制剂和糖尿病酮症酸中毒的发生存在相关性。上述潜在的副作用限制了SGLT2抑制剂在急重症住院患者中的应用。


出院管理


尽管大多数糖尿病患者住院期间使用胰岛素,但在出院后很多患者不需要再使用胰岛素。出院时,大多数病情稳定的2型糖尿病老年患者,在没有禁忌症时,推荐使用口服降糖药物。


入院HbA1c可以帮助制定出院后糖尿病治疗方案。糖尿病控制较好(HbA1c<7.5-8%)的老年患者,出院时可以使用入院前的治疗方案(口服降糖药和/或胰岛素);HbA1c为8.0-10%的患者,可以使用口服降糖药+基础胰岛素(剂量为住院时基础胰岛素剂量的一半);HbA1c>10%的患者,应使用基础餐时胰岛素方案,或者在之前使用过的口服降糖药基础上加基础胰岛素(剂量为住院时基础胰岛素剂量的80%)。


总结


老年住院患者的糖尿病和高血糖较常见,与并发症风险增加具有相关性。对于绝大多数住院的2型糖尿病患者,推荐使用胰岛素治疗。入院前使用胰岛素的患者,可以继续使用常用方案,根据疾病严重程度、低血糖风险和血糖控制情况加以调整。既往未接受过胰岛素治疗的患者,基于体重的剂量计算方法可用于计算基础和/或基础餐时方案所用的剂量。


推荐阅读文献:Wilson M1, et al. Intensive insulin therapy in critical care: a review of 12 protocols. Diabetes Care. 2007;30(4):1005-11.


文献来源:Diabetes Care 2017 Apr; 40(4): 509-517. https://doi.org/10.2337/dc16-0989


 

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