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冤家路窄,当痛风遇到高血压,如何选择降压药?

研究表明,至少30%以上的痛风患者合并高血压,而大约25%高血压患者合并高尿酸血症,高尿酸血症不仅是痛风的危险因素,也是心血管疾病的危险因素。那么,当痛风患者合并高血压时,该如何选择降压药物呢?


根据《中国高血压防治指南2016年修订版》,目前常用降压药物包括利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和钙通道阻滞剂(CCB)五大类,以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外,α受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。本文主要讲述常用的五大类降压药及α受体阻滞剂对血尿酸(SUA)的影响。


利尿剂


利尿剂主要作用于肾脏,促进水钠排泄,达到利尿消肿、降低血压的目的。用于治疗高血压的利尿剂主要有以下三类:1. 袢利尿剂:又称为高效能利尿剂,主要作用于髓袢升支粗段,利尿作用强,代表药为:呋塞米;2. 噻嗪类利尿剂:又称为中效能利尿剂,主要作用于远曲小管近端,代表药为:氢氯噻嗪、吲达帕胺;3. 保钾利尿剂:又称为低效能利尿剂,主要作用于远曲小管远端和集合管,利尿作用弱,能减少K+排出,代表药为:螺内酯、氨苯蝶啶。


研究表明,使用利尿剂的高血压患者,血尿酸水平明显升高。这与利尿后血容量降低,细胞外液容积减少,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统,导致尿酸经近曲小管的重吸收增加有关。另外研究表明,高血压病患者使用利尿剂后,肾小球滤过率(GFR)和血尿酸水平呈负相关,提示利尿剂可降低尿酸的滤过率。因此,痛风的患者慎用利尿剂!


β受体阻滞剂


β受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、降低心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。代表药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。研究表明,高血压患者使用β受体阻滞剂后,血尿酸水平明显升高,尤其是女性患者。β受体阻滞剂可引起肾脏血流量减少,一方面来自其对血管β2受体的阻断作用,另一方面与其抑制心脏功能,反射性兴奋交感神经,使血管收缩、外周阻力增加有关。因此,β受体阻滞剂可能是通过降低GFR,从而使血尿酸水平升高。因此,一般不建议高血压合并痛风的患者,选择β受体阻滞剂。


ACEI


ACEI的作用机理是抑制血管紧张素转换酶,阻断肾素-血管紧张素系统发挥降压作用,代表药物有:卡托普利、依那普利、贝那普利等。关于ACEI类药物对尿酸代谢的影响,既往研究结果不一。一些研究结果提示高血压患者应用此类药后,血尿酸水平升高。反之,另外一些研究表明ACEI可减少肾近端小管对尿酸的重吸收,从而促进尿酸的排泄。高血压患者如需应用此类降压药时,要严密观察血尿酸水平,发现异常,及时停用换药。


ARB


ARB通过是阻断血管紧张素Ⅰ型受体发挥降压作用。代表药物有:氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。氯沙坦是临床上公认的既可以降血压,又可以轻微降尿酸的药物,可使血尿酸降低15-30%。因此,痛风合并高血压患者,首选氯沙坦。此外,ACEI、ARB对肾脏有潜在的保护作用,对于高血压伴肾脏病患者,尤其有蛋白尿患者,可把ACEI或ARB作为首选。但若肾功能显著受损(血肌酐>3mg/dl,或肾小球滤过率低于30ml/min/1.73m2)或有大量蛋白尿,此时宜首先用二氢吡啶类CCB。


CCB


CCB主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用,包括二氢砒啶类钙拮抗剂(如硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平等)和非二氢砒啶类钙拮抗剂(如维拉帕米、地尔硫卓等)。CCB种类较多,其降压作用和对血尿酸的影响也不一样。长期服用硝苯地平、尼卡地平和地尔硫卓可使血尿酸明显升高;尼群地平、尼索地平对血尿酸影响相对较小;而氨氯地平和左氨氯地平对血尿酸几乎无影响,痛风合并高血压的患者,优先选择最后两种药。


α1受体阻滞剂


本类药物可降低动脉血管阻力,增加静脉容量,增加血浆肾素活性,不易引起反射性心率增加。其最大的优点是对代谢没有明显的不良影响,并对血脂代谢有良好作用。α1受体阻滞剂不作为一般高血压治疗的首选药,适用高血压伴前列腺增生患者,也用于难治性高血压患者的治疗。代表药有:特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。研究表明,α1受体阻滞剂对血尿酸影响不大。

 

结语


由于高血压存在原发性与继发性之分,且其可合并多种疾病,因此,高血压的诊治是一个十分复杂过程。本文主要简单介绍痛风合并高血压的常用药物,而在临床上,仍需要根据具体情况进行具体分析。痛风合并高血压的患者在看病过程中,一定要向医生说明病情,如此,医生在选择降压药时才能综合考虑。另外,值得注意的是,降压药对血尿酸影响有个体差异,长期应用时,应定期监测血尿酸水平,以便及时发现问题,必要时需更换降压药或加用降尿酸药。

 

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