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四个步骤,快速鉴别宽QRS波心动过速(图解)

50岁女性,走路时突然昏倒在地。既往体健。自诉当天早些时候一直觉得“消化不良”。血压70/40 mmHg,心率180次/分。在急诊室的第一个心电图如下:


 

上面这张图看起来是宽QRS波心动过速,表现为左束支传导阻滞图形。这是室性心动过速(VT)的一个很好的示例。出现宽QRS心动过速时,有两种可能:室性心动过速或室上性心动过速(SVT)伴室内差异性传导。


一、宽QRS波心动过速的快速鉴别流程


通过Brugada标准(Brugada四步法)可鉴别VT和SVT。ACC/AHA提出了相似的流程。回答以下四个问题,如果任何一个问题的答案是肯定的,应诊断为VT。


1.胸前导联(V1-V6)的QRS波群是否具有一致性?


“一致性”是指V1-V6导联中所有QRS波群方向相同,无RS波形。如果回答是,可诊断VT。该患者的心电图中QRS波群没有“一致性”,V1-V3导联QRS主波向下,V4-V6导联QRS主波向上。“一致性”示例:


 


2.任一胸前导联RS间期>100吗?


如果回答是,可诊断VT。这名女性的心电图中确实可以看到长RS间期(200 ms,如下图),可诊断为VT。


 


3. 是否存在房室分离?


房室分离即心房的激动点控制心房,心室的激动点控制心室,房率和室率不一致,在心电图中P波(心房去极化)和QRS波群(心室去极化)频率不同。尽管只有小部分VT患者会出现房室分离,但出现房室分离即可诊断VT。该患者的心电图中无房室分离。下图为房室分离示例,在窦性心律时可以很容易的标出PP间期,按照这个时间规律可以在后面的QRS波群中发现P波。


 


4. V1-V2与V6导联QRS波群符合VT图形(形态标准)


如果回答是,可诊断VT。如果上述问题均回答“否”则为室上速伴差传。



二、为什么室速如此危险?


数秒后,这名女患者的心电图就变成这样了。


 

没错,是室颤!这是致命性的心律失常,需要立即电复律。


室速可以演变为室颤。心室率超过400次/分,血压降至0。心梗患者常常死于室颤。


三、该患者为什么发生室颤?


该患者的室颤被成功地终止。患者清醒而警觉,自诉胸痛。第三张心电图如下:


 

原因找到了,前壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI),冠脉造影显示左前降支完全堵塞(100%)。上面心电图中仍可见右束支传导阻滞(RBBB)图形,V2-V3导联ST段抬高最明显。这种情况需尽早开通血管,进行血运重建。时间就是心肌!


四、她的心肌得救了吗?


如果不尽快开通罪犯血管,心肌可能会形成永久的瘢痕并导致充血性心力衰竭。该患者的第四张心电图:



V1-V3导联可见Q波。提示为陈旧性前壁和前间隔梗死。很不幸,这名患者留下了永久性的心肌损伤,射血分数保持在30%。


两点启示:


1. 宽QRS波心动过速多为急症,80%是室性心动过速。因此,遇到宽QRS波心动过速首先要考虑是室速,因为患者病情不稳定,分分钟可能发生休克。如果患者病情稳定,我们需要仔细进行鉴别诊断。


2. 不要把时间浪费在12导联心电图上。室颤的12导联心电图看起来很炫酷,是吧?当心,不要无谓冒风险!


编译自:Steven Lome. Classic Catch - ECG Case #3. Healio. February 17, 2015

 

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