当前位置:首页 > 医学进展 > 肾脏 > 正文

慢性肾脏病动脉粥样硬化性心血管疾病的治疗



慢性肾脏疾病(CKD)患者主要心血管不良事件(MACE)风险较高,尤其是卒中、充血性心力衰竭、致死性和非致死性心肌梗死和心源性猝死(尤其是估计肾小球滤过率[eGFR]较低者)。动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是一般人群心血管事件的主要原因,而CKD患者因具有多种危险因素,包括传统危险因素(如高胆固醇血症、糖尿病)和非传统危险因素(如血管钙化和心肌纤维化),导致其心血管事件风险增加。Kidney International期刊近日发表了一篇综述对CKD患者ASCVD的管理进行了全面总结,具体内容如下。


CKD或非CKD冠状动脉粥样硬化


动脉粥样硬化斑块是冠状动脉粥样硬化的主要特征,可导致心肌梗死(MI),最终导致死亡或心力衰竭进展;鉴于冠状动脉和外周动脉疾病的相互关联性,ASCVD逐渐取代了以往的冠状动脉疾病(CAD)。稳定性缺血性心脏病(SIHD)是冠状动脉狭窄临界或亚临界状态,导致心肌血流灌注量减少。急性冠状动脉综合征(ACS),包括不稳定型心绞痛和急性MI,后者心肌损伤生物标志物升高,斑块破裂或新斑块形成和进展可导致冠状动脉血流减少或缺血。CKD和非CKD冠状动脉钙化特点见下图:


图1 CAC=冠状动脉钙化;CAD=冠状动脉疾病


CKD 患者ASCVD病理生理学


动脉粥样硬化斑块是CAD的主要治疗靶点。CKD可加速动脉粥样硬化斑块钙化,肾源性继发性甲状旁腺功能亢进是血管钙化,尤其是中层钙化的主要原因。研究显示,血磷水平与动脉粥样硬化斑块钙化密度呈正相关;肾源性继发性高甲状旁腺功能亢进是导致CKD内膜和斑块钙化的病理机制之一。


冠状动脉钙化可促进巨噬细胞释放炎症介质,如肿瘤坏死因子-α等。此外,实验模型显示钙沉积与血管平滑肌凋亡相关,可能会导致受损血管反应性或斑块破裂风险增加。


有研究表明,控制钙摄入或降低甲状旁腺激素水平,特别是使用拟钙剂西那卡塞,可降低ESRD患者血管钙含量,但是否可降低ESRD患者ASCVD风险尚不明确。


晚期CKD患者常具有ASCVD其他危险因素,包括蛋白尿和炎症标志物增加。研究表明,蛋白尿与冠状动脉脉狭窄风险增加(≥50%)显著相关;蛋白尿是MACE的重要预测因素。



治疗


药物治疗可显著降低一般人群SIHD的发病率和死亡率;主要药物有3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(即他汀类药物)和阿司匹林。现有的关于他汀类药物在CKD患者中的应用尚具争议。KDIGO血脂指南推荐:他汀类药物可用于年龄≥50岁的CKD患者和年龄18-49岁的ASCVD高危患者。


血小板反应性改变是CKD患者的常见症状。研究表明,相较于肾功能正常的患者,CKD患者血小板对二磷酸腺苷的反应性较高;出血风险增加。CKD患者不仅是血栓形成事件的高危患者也是出血事件的高危患者。抗血小板治疗(尤其是阿司匹林)预防CKD患者MI的有效性较为有限。新型P2Y12抑制剂在CKD患者的有效性和安全性尚不明确,特别是ESRD患者。


CKD患者进行血管造影需要考虑的一大重要问题是造影剂相关性急性肾损伤(C-AKI)。C-AKI患者的临床结局往往较非C-AKI患者差。冠状动脉造影获益大于C-AKI风险者可给予冠状动脉造影;此外需减少造影剂使用量,使用低渗或等渗造影剂,给予造影剂前充分水合,以降低C-AKI风险。


编译自:Diagnosis and management of atherosclerotic cardiovascular disease in chronic kidney disease:a review.Kidney International (2017) 91, 797–807

 

阅读次数:  

发表评论