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浅谈抗幽门螺杆菌治疗

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作者:河南省人民医院消化内科 晁帅恒


幽门螺杆菌(Hp)是一种专性微需氧的革兰氏阴性杆菌,菌体呈螺旋形状弯曲,故名“幽门螺杆菌”。人体胃的幽门是它寄居生活的大本营。我国人群幽门螺杆菌的检出率在40~80%之间。人一旦感染幽门螺旋菌后,机体相对难以自身清除,往往造成终身感染,给健康带来很大的危害。研究发现,超过90%的十二指肠溃疡和80%左右的胃溃疡都是由Hp感染所导致的【1】,此外慢性胃炎、胃癌等胃肠道疾病也与幽门螺杆菌感染有着非常密切的关系【2】。如果体检后发现感染了Hp,但是没有任何不适的症状,建议再做一个胃镜了解胃内的情况,有无胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等胃肠疾病,如果有的话,即使没有胃部不适、嗳气、反酸等临床症状,也应该进行正规的抗Hp治疗,消灭潜在的危害,以预防疾病的进一步恶化。下面我从通过一例两次清除Hp的案例来简单聊一聊我对Hp的认识。


病例资料


患者中年男性,慢性起病,主诉“上腹隐痛5年”。


现病史:5年前无名显诱因出现上腹部痛,间断性隐痛可耐受,无他处放射;伴腹胀、嗳气;偶伴反酸、烧心;无腹泻、腹鸣;神智清,精神可,饮食稍欠佳,睡眠易梦差,大小便正常,体重下降7kg。


查体:腹软,剑突下有压痛无反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音可。


无青霉素过敏史、无胃癌家族史;个人史、既往史无特殊。


相关检查回示:1、13C呼气试验:51.0 DOB。


2、胃镜诊断:a.反流性食管炎(A级);b.胃体粘膜病变(患者拒绝活检);c.慢性红斑性全胃炎。



HP治疗方案:标准剂量PPI+标准剂量铋剂+阿莫西林+克拉霉素。


【注意】:铋剂在高酸环境中作用更强,故多于餐前45分钟服用;PPI在食物刺激壁细胞处于活动状态时有最大的抑酸效应,因此在餐前15-30分钟服用效果最理想;两种抗生素用于餐后服用但四环素在餐后2h空腹状态下吸收较好。


停药1月后复查:


相关检查回示:1、13C呼气试验:26.3 DOB。


2、胃镜诊断:a、食管正常;b、慢性红斑性全胃炎伴胃体胃窦糜烂。



HP治疗方案:标准剂量PPI+标准剂量铋剂+阿莫西林+呋喃唑酮+维生素B1+维生素B6。


【注意】:为预防呋喃唑酮的袜套样改变的副作用,可配合VB1、VB6联合用药。


停药1月后复查:


相关检查回示:1、13C呼气试验:3.0 DOB。


2、胃镜诊断:a、食管正常;b、慢性平坦糜烂性胃窦炎。



通过上述病例,我们简单了解下抗Hp治疗的四联方案。


Maasteicht V/Florence共识报告(2016-10-05)指出:


1、在克拉霉素低耐药率地区,推荐PPI+阿莫西林+克拉霉素/甲硝唑/左氧氟沙星这些三联疗法作为一线经验治疗。


2、随着全球Hp耐药率的上升,Hp根除率逐年下降。在高耐药率地区,经验性治疗时应放弃这些三联方案。根除Hp已进入四联疗法阶段(包括非铋剂四联疗法和铋剂四联疗法)。


然而,不管是最新的Florence共识、多伦多共识还是京都全球幽门螺杆菌胃炎共识等等,都仅仅只能为我国Hp的治疗提供参考。毛爷爷曾说过,只有结合了中国实际国情的马克思主义才能救中国。同样道理,唯有联系了我国的实际情况的抗Hp治疗才是有效的方案。比如:我国抗生素的滥用、铋剂的易获得性等已使我国在Hp的治疗上和国外有了很大的不同。在第四次全国HP感染处理共识中,根据有无青霉素过敏制定了不同的根除方案。



第四次全国HP感染处理共识中指出:


1、上述方案均有较高根除率,其他方面各有优缺点,难以划分一线、二线方案,具体方案可根据药品获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑,选择其中的1种方案作为初次治疗;2、初次治疗失败,可在剩余方案中再选择1种方案进行补救治疗。


最新的文献也报道:在服用埃索美拉唑+枸橼酸铋钾的基础上,A组加服阿莫西林+克拉霉素,B组加服阿莫西林+左氧氟沙星,C组加服阿莫西林+呋喃唑酮,D组加服四环素+呋喃唑酮。每种药物均使用推荐剂量,每天2次,疗程均为10d。疗程结束4周后,应用13C-尿素呼气试验(13C-UBT)和胃镜观察Hp根除情况。 结果 A、B、C、D 四组患者的Hp根除率分别为 90.00%(54/60)、90.48%(57/63)、91.94%(57/62)、93.44%(57/61),组间两两比较,差异均无统计学意义(P>0.05);故而4种方案的Hp根除率接近且满意,都可作为根除Hp可供选择的一线治疗方案【3】


2、但在第三次全国HP感染处理共识中指出含呋喃唑酮、四环素组的四联方案作为抗Hp治疗后失败的补救方案,目前的临床经验中,虽然不再区分一线、二线方案但我们依旧可常规用其作为补救方案。也有文献报道:由阿莫西林+呋喃唑酮+埃索美拉唑镁肠溶片+枸橼酸铋钾胶囊组成的新四联疗法是一种Hp初治失败后安全而有效的补救治疗方案【4】


3、当然第四次全国HP感染处理共识中也指出,对于第一次清除Hp失败后的再次抗Hp失败的可能性依旧很大,建议进行药物敏感试验、CYP2C19代谢类型以及再次评估根除治疗的风险-获益比后选择合理用药方案5。


参考文献:


1. 唐捷, 刘涛, 龙云. 2种方案治疗幽门螺杆菌感染的疗效比较[J]. 中国药业, 2015(17):119-120.

2. 高仕霖, 张连峰, 时永全. 幽门螺杆菌感染相关胃外疾病研究进展[J]. 中华消化杂志, 2016(1):65-67.

3.刘忠鑫, 李恒, 王海清. 不同抗生素组合的四联疗法根除幽门螺杆菌疗效比较[J]. 现代医药卫生, 2016(24):3851-3852.

4.周雪强, ZHOUXue-qiang. 新四联方案补救初次根除幽门螺杆菌失败者的效果观察[J]. 中国当代医药, 2016, 23(13):141-144.

5.西娜, 赵冠人, 王雪明,等. CYP2C19基因多态性对雷贝拉唑与奥美拉唑四联治疗幽门螺杆菌阳性胃溃疡疗效的影响[J]. 临床药物治疗杂志, 2015, 13(5):36-40.

 

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