《第3版食管动力异常芝加哥分类》更新点解读

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来源：中华消化杂志

作者：谢忱 汤玉容 林琳

食管动力异常可能是功能性吞咽困难和不明原因胸痛的潜在病因。食管测压是评价食管动力异常的金标准。与传统测压相比，高分辨率测压（high resolution manometry，HRM）可更直观、准确地反映食管动力情况。为帮助临床医师更好地利用HRM识别食管动力异常，国际HRM工作组于2009年发表了第1版食管动力异常分类，后于2012年对此分类进行了首次重要更新。因美国西北大学（坐落于芝加哥市）的研究者在HRM的应用过程中做出了重要贡献，故这套分类方法被命名为芝加哥分类（Chicago classitication，CC）。2014年美国消化疾病周期间，国际HRM工作组基于近年来发表的大量HRM相关研究起草了第3版CC，此分类标准于2015年正式发表。现拟对此第3版CC中的更新点进行解读。

一、参数的设定

既往CC采用的基本测压参数包括完整松弛压（integrated relaxation pressure，IRP）、远端收缩积分（distal contractile integral，DCI）、远端潜伏期（distal latency，DL）、收缩前沿速度（contractile front velocity，CFV），更新点如下述。

（一）IRP

IRP是指食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛窗中压力最低的连续或不连续时间内电子袖套的平均压力。它可排除呼吸时膈肌收缩、吞咽时食管缩短、LES直径不对称和记录传感器位置移位等因素影响，更真实地反映胃食管连接处（esophagogastric junction，EGJ）的松弛功能，是诊断贲门失弛缓症（achalasia of cardia，AC）的关键指标。

1.使用中位值代替平均值：与IRP平均值相比，使用中位值可减少极值的影响。第3版CC推荐使用IRP的中位值代替平均值评价EGJ出口有无梗阻。

2.强调灵活对待正常值上限：使用不同设备测定的IRP正常值上限不同；即使使用同一种类型传感器测出的IRP其正常值上限仍有变异性，故第3版CC强调灵活对待IRP正常值上限。

（二）收缩减速点（contractile deceleration point，CDP）的定位

CDP是指30mmHg（1mmHg=0.133kPa）等压线上CFV减缓处，该处由食管的蠕动转为膈壶腹的排空。然而 在某些非典型蠕动性吞咽或可以区分的食管增压型吞咽中，CDP难以定位。为此，第3版CC新增了2项关于CDP定位的说明：①在非典型蠕动性吞咽中，CDP必须位于LES上端边缘3cm以内在可以区分的食管增压型吞咽中，CDP必须位于比“可以区分的食团内压力（mtra bolus pressure，IBP）”更高的等压线上。

（三）删除CFV

CFV是指食管平滑肌段蠕动波在30mmHg等压线上近段骨骼肌和中远段平滑肌之间的压力谷（P点）与CDP连线的斜率，单位为cm/s。DL是指食管上括约肌开始松弛处至CDP的传送时间，DL正常值为＞4.5s。快速收缩为CFV＞9cm/s，早熟收缩为DL＜4.5s。

一项包括91例患者（其中快速收缩67例、早熟收缩24例）的研究显示：早熟收缩与吞咽困难、胸痛等症状相关性较好，有早熟收缩的患者最终均被诊断为食管痉挛性疾病，如远端食管痉挛（distal esophageal spasm，DES）或AC；而仅有快速收缩的患者有时并无吞咽困难症状，最终诊断可能是非食管痉挛性疾病，如弱蠕动。早熟收缩在食管痉挛性疾病的诊断中起重要作用；而快速收缩缺乏特异性，往往可能与非典型蠕动性吞咽中的片段蠕动性收缩有关。CFV的临床意义受到质疑，第3版CC不再使用CFV。

（四）DCI

DCI用于描述远段食管收缩强度，综合计算了收缩波压力、传送时间和对应传送的食管长度，单位为mmHg·s·cm。

1.新增DCI评价低幅收缩：见后述。

2.计算DCI时可包含LES：既往CC规定的DCI计算区域是指从压力移行带至LES上端边缘、收缩压超过20 mmHg的区域，即第2、3收缩节段所在的时空范围。HRM应用过程中可遇到以LES区域为主的高幅收缩或同时包含第2、3收缩节段和LES的高幅收缩。此时，若DCI计算框不包含LES，则有可能漏诊高幅收缩。目前尚无临床证据显示单独区分LES收缩强度有无必要，因此国际HRM工作组暂未引入新的测压参数用于单独评价吞咽后的LES收缩情况。而是在第3版CC中提出，在上述情况中DCI计算框的范围应包含LES。

二、EGJ形态与压力的判定

EGJ可能在反流症状的发生中起重要作用，为此第3版CC新增了相关参数描述EGJ的形态与压力。

（一）EGJ形态

EGJ主要包含2个收缩部分，即LES和膈肌。Pandolfino等通过比较75名健康对照者和156例GERD患者的 HRM图形，发现EGJ的形态可以分为3型。I型为LES-膈肌完全重叠，吸气时，空间压力变化图表现为单峰；II型为LES-膈肌空间分离，分离间隔约1～2cm，吸气时，空间压力变化图表现为双峰，但两峰之间最低点压力并未降至胃内压型为LES-膈肌空间分离，分离间隔＞2cm，吸气时，空间压力变化图表现为双峰，且两峰之间最低点压力等于或小于胃内压。III型又分为IIIa型和IIIb型，IIIa型的呼吸反转点 （respiratory inversion point，RIP）仍在膈肌水平，而Ib型在LES水平，这一定义提示，IIIa型的EGJ吸气压增高幅度通常为负值，而IIIb型的吸气压增高幅度为正值。

近期Weijenborg等研究显示，食管裂孔疝在HRM上的表现为LES-膈肌部分或完全分离，HRM诊断食管裂孔疝的敏感度为92%，特异度为95%，超过了单独应用胃镜或影像学诊断的敏感度。

EGJ形态可能是EGJ屏障功能的重要决定因素，LES-膈肌空间分离可能促进GERD发生。HRM检查结果中应描述EGJ的形态分型和LES-膈肌空间分离的波动范围。

（二）EGJ压力

吸气时膈肌收缩，计算EGJ压力时应考虑呼吸运动对EGJ压力的影响。最简单的计算方法是以胃内压为参照，分别计算3个连续呼吸周期的平均EGJ吸气压、EGJ呼气压。每个呼吸周期中，EGJ吸气压是指吸气过程中的最大压力，EGJ呼气压是指相邻2次吸气中点处的最大压力。膈肌功能受损所致EGJ吸气压增加幅度减低是预测GERD的独立危险因素。

除上述方法外，有学者采用DCI的计算原理评价EGJ屏障功能，如LES压力积分、食管胃连接处收缩积分 （esophagogastric junction contractile integral，EGJ-CI）、单个呼吸周期的EGJ-CI和校正呼吸周期后的EGJ-CI等。虽然上述指标可能可以预测远端食管异常酸暴露，但未来需要统一计算方法。

三、单次吞咽异常的判定

既往版本CC主要从收缩完整性、收缩类型、IBP类型3个方面评价单次吞咽时食管蠕动情况。

（一）单独评价收缩强度

传统测压采用收缩幅度评价无效吞咽（ineffective swallow），即LES上方3或8cm处收缩幅度＜30mmHg的单次吞咽。而既往CC则采用20mmHg等压线的缺损定义弱收缩、失蠕动。比较传统测压与HRM发现，传统测压中的无效吞咽在HRM中可能是失蠕动、弱收缩（大缺损或小缺损）甚至完整收缩。CC中的弱收缩虽然可能与传统测压中的无效吞咽有关，但特异度较差。为明确区分收缩强度和收缩类型这2个概念，国际HRM工作组在第3版CC中采用DCI单独评价收缩强度。其中，①DCI＜100mmHg·s·cm为失收缩；100mmHg·s·cm＜DCI＜450mmHg·s·cm为弱收缩；③失收缩或弱收缩均为无效收缩；④450mmHg·s·cm＜DCI＜8000mmHg·s·cm为正常收缩；⑤ DCI＞8000mmHg·s·cm为高幅收缩。

（二）修改收缩类型分类

‍‍1.将收缩完整性归至收缩类型：20mmHg等压线上的小缺损（长度＜3cm）在健康受试者中较为常见，而大缺损（长度＞5cm）则与反流、吞咽困难症状相关。故第3版CC将长度＜3cm的缺损视为正常食管蠕动；但仍保留大缺损的分类，并将“0mmHg等压线上的大缺损（长度＞5cm）且DCI＞450mmHg·s·cm”这一食管收缩异常重命名为片段收缩，归至收缩类型。

2.早熟收缩型：DL＜4.5s的收缩为早熟收缩，但前提是此次收缩的DCI＞450mmHg·s·cm（既往版本CC提到的前提是此次吞咽为完整收缩或仅有小缺损）；若DLC4.5s且DCI＜450mmHg·s·cm，则被认为是失收缩，归为无效收缩。

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3.删除快速收缩型：因CFV的临床意义尚不明确，第3版CC已删除CFV这一测压参数，故同时在单次吞咽的食管收缩描述中删除快速收缩型这一分类。

（三）IBP类型

保留既往CC标准，即仍分为全食管增压型、可以区分的 食管增压型、EGJ增压型和正常型。

四、食管动力障碍的判定

（一）AC和EGJ出口梗阻

1.取值：采用IRP的中位值取代平均值。

2.各型AC仍采用统一IRP界值：RP可能受远端食管收缩类型影响，不同亚型AC的远端食管收缩情况不同。有学者建议针对AC不同亚型来制定不同IRP界值。Lin等的研究采用分类回归树模型为不同类型AC制定不同IRP界值，如采用10mmHg为界值区分I型AC与失蠕动（即IRP＞10mmHg为I型八C）采用17 mmHg为界值区 分I型AC与远端食管痉挛（即IRP＞17mmHg为I型AC），而II型AC则忽略IRP界值，仅依据全食管增压诊断。结果显示该方法诊断AC的敏感度较采用统一IRP界值（即IRP＞15mmHg）方法诊断的敏感度高（3%比85%），两种方法诊断的特异度均＞99%。然而“针对各型AC使用不同IRP界值”这一提议与简化CC的初衷冲突，为此第3版CC中各型AC仍采用统一IRP界值（仍为15mmHg）但强调灵活对待IRP界值，即具体情况具体分析。

3.将瓜型AC的定义限定于早熟收缩：既往版本CC中I型AC诊断标准为，①平均IRP＞15mmHg；②无正常蠕 动^③残存远端片段蠕动或早熟收缩比例＞20%。有研究显示，AC经气囊扩张术或Heller肌切开术治疗后部分食管蠕动恢复，该现象较预期更常见，尤其多见于瓜型患者。国际HRM工作组推测这一现象可能与治疗前食管高压掩盖了残存的蠕动有关。为此，第3版CC改动了瓜型AC的定义，将瓜型AC的定义局限于早熟收缩，删除“残存远端片段蠕动”因此，IH型AC不再有残存蠕动存在的可能。

4.注意查找EGJ出口梗阻的潜在病因：EGJ出口梗阻也可能是AC的一种不全表现或早期AC，或可能继发于食管浸润性疾病（如食管癌）、解剖学异常（如食管裂孔疝）等。第3版CC中提到重视使用超声内镜、CT等辅助检查方法查找EGJ出口梗阻的潜在病因。

（二）主要蠕动异常

主要蠕动异常是指除AC或EGJ出口梗阻以外的健康人中不可见的动力异常。既往CC将主要蠕动异常分为3种： ①DES，指平均IRP正常，早熟收缩比例＞20%，②高收缩食管（胡桃夹食管），指至少1次吞咽的DCI＞8000mmHg·s·cm， 表现为单峰或多峰收缩无蠕动，指平均IRP正常，100%失蠕动。第3版CC仍延续上述分类，只是在细节方面作了修改。

1.修改高收缩食管诊断标准：HRM应用中发现，1次吞咽的DCI＞8000mmHg·s·cm可见于EGJ出口梗阻、 GERD、嗜酸粒细胞食管炎等，甚至可见于健康对照者。为此，国际HRM工作组将高收缩食管的定义修改为：＞20%的吞咽存在DCI＞8000mmHg·s·cm且DL正常。

2.识别高收缩LES：在高收缩食管中新增1项警告，即高收缩可包含LES区域，甚至仅局限于LES区域。

3.将“无蠕动”重命名为“无收缩”修改命名的目的在于与AC中的100%无蠕动相区别。

4.仔细区分无收缩和I型AC：无收缩与I型AC的主要区别在于IRP值。分类回归树模型发现，当Siena测压系统中测得的IRP＞10mmHg时应考虑I型AC诊断，或存在全食管增压时也应考虑AC可能。

（三）轻微蠕动异常

既往版本CC提到5种蠕动异常（即超出统计学正常范围）：大缺损弱蠕动，小缺损弱蠕动，频繁无蠕动，DL正常的快速收缩，高压蠕动（高收缩食管）。轻微蠕动异常的临床意义一直备受争议，国际HRM工作组认为过度分类可能会适得其反，因此将第3版CC中的轻微蠕动异常分类大大简化。修改内容如下：①将既往CC中的“蠕动异常”重新命名为“轻微蠕动异常”②20mmHg等压线上的大缺损（长度＞5cm）可能与临床症状相关。为此，国际HRM工作组在第3版CC中提出“片段蠕动”的概念，即片段收缩比例＞50%且DCI＞450 mmHg·s·cm。③因20mmHg等压线上的小缺损（长度为2～5cm）、CFV＞9cm/s临床意义尚不明确（前文已述），故第3版CC中删除了小缺损弱蠕动、DL正常的快速收缩。④既往CC将“平均DCI＞5000mmHg·s·cm 但不符合高幅收缩型食管的蠕动异常”定义为高压蠕动（胡桃夹食管）。有研究显示高压蠕动缺乏特异性，与症状相关性差，甚至可见于健康者。故第3版CC删除了高压蠕动这一诊断，并将DCI正常值上限修改为8000mmHg·s·cm，即DCI正常范围为450mmHg·s·cm＜DCI＜8000mmHg·s·cm。 尽管如此，高压蠕动存在的必要性可能仍有争议。如有研究显示，存在高压蠕动的患者在长期随访中更易出现吞咽困难症状，且食管造影显示高压蠕动的患者可能存在食管排空异常。高压蠕动的临床意义（尤其是对我国人群的影响）可能尚需进一步研究。⑤引入了传统测压中的无效食管运动（ineffective esophageal motility，IEM）概念，IEM可能引起反流、吞咽困难等症状。第3版CC将IEM定义为＞50%的无效吞咽（失收缩或弱收缩，即DCI＜450mmHg·s·cm）。⑥IEM的提出使得不再需要单独区分“频繁无蠕动”。

值得注意的是，近年多次快速吞咽（multiple rapid swallowing，MRS）在HRM中的应用逐渐增多。MRS的原理是通过5次2mL水吞咽、每次吞咽间隔2～3s，因吞咽间隔时间较短而使食管体部蠕动被抑制、LES压力降低。正常情况下，MRS的最后1次吞咽可以诱导出食管体部蠕动。且蠕动幅度增加。在传统测压中，半数IEM患者MRS后食管收缩恢复正常，这一现象称为“蠕动储备”。MRS可作为一种激发试验，用于IEM患者抗反流手术术后疗效的评价和出现吞咽困难并发症的预测指标。

总体而言，国际HRM工作组在第3版CC的修订时借鉴了2012年后的众多最新研究进展和这一领域的专家经 验，该分类对食管动力异常的评价较既往版本更为完善，如删除了一些临床意义尚不明确的指标，并新增了一些与传统测压一致性较好的参数与分类，首次正式提出EGJ形态与压力的描述，细化了部分评价标准的细节，简化了轻微蠕动异常的分类。但CC仍是一个需要不断完善的过程，归纳如下。

1.方法学：测压设备和患者自身因素对测压结果的影响。

2.诊断方面：①第3版CC仍未涉及部分蠕动异常，如LES异常、术后食管动力的评价；②MRS在HRM中的作用 还需进一步研究证实；③HRM中的蠕动异常与食团清除障碍相关性欠佳；④一些测压结果对疾病诊断的特异性欠佳，如不能使用食管裂孔疝、大缺损等确诊GERD。

3.预后评价：测压结果与疾病预后关系仍需进一步探讨。未来通过相关研究的进一步探讨，CC将日趋完善，更好地帮助临床诊治。

文献来源：中华消化杂志，2017.37（2）