《第3版食管动力异常芝加哥分类》更新点解读
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来源:中华消化杂志
作者:谢忱 汤玉容 林琳
食管动力异常可能是功能性吞咽困难和不明原因胸痛的潜在病因。食管测压是评价食管动力异常的金标准。与传统测压相比,高分辨率测压(high resolution manometry,HRM)可更直观、准确地反映食管动力情况。为帮助临床医师更好地利用HRM识别食管动力异常,国际HRM工作组于2009年发表了第1版食管动力异常分类,后于2012年对此分类进行了首次重要更新。因美国西北大学(坐落于芝加哥市)的研究者在HRM的应用过程中做出了重要贡献,故这套分类方法被命名为芝加哥分类(Chicago classitication,CC)。2014年美国消化疾病周期间,国际HRM工作组基于近年来发表的大量HRM相关研究起草了第3版CC,此分类标准于2015年正式发表。现拟对此第3版CC中的更新点进行解读。
一、参数的设定
既往CC采用的基本测压参数包括完整松弛压(integrated relaxation pressure,IRP)、远端收缩积分(distal contractile integral,DCI)、远端潜伏期(distal latency,DL)、收缩前沿速度(contractile front velocity,CFV),更新点如下述。
(一)IRP
IRP是指食管下括约肌(lower esophageal sphincter,LES)松弛窗中压力最低的连续或不连续时间内电子袖套的平均压力。它可排除呼吸时膈肌收缩、吞咽时食管缩短、LES直径不对称和记录传感器位置移位等因素影响,更真实地反映胃食管连接处(esophagogastric junction,EGJ)的松弛功能,是诊断贲门失弛缓症(achalasia of cardia,AC)的关键指标。
1.使用中位值代替平均值:与IRP平均值相比,使用中位值可减少极值的影响。第3版CC推荐使用IRP的中位值代替平均值评价EGJ出口有无梗阻。
2.强调灵活对待正常值上限:使用不同设备测定的IRP正常值上限不同;即使使用同一种类型传感器测出的IRP其正常值上限仍有变异性,故第3版CC强调灵活对待IRP正常值上限。
(二)收缩减速点(contractile deceleration point,CDP)的定位
CDP是指30mmHg(1mmHg=0.133kPa)等压线上CFV减缓处,该处由食管的蠕动转为膈壶腹的排空。然而 在某些非典型蠕动性吞咽或可以区分的食管增压型吞咽中,CDP难以定位。为此,第3版CC新增了2项关于CDP定位的说明:①在非典型蠕动性吞咽中,CDP必须位于LES上端边缘3cm以内在可以区分的食管增压型吞咽中,CDP必须位于比“可以区分的食团内压力(mtra bolus pressure,IBP)”更高的等压线上。
(三)删除CFV
CFV是指食管平滑肌段蠕动波在30mmHg等压线上近段骨骼肌和中远段平滑肌之间的压力谷(P点)与CDP连线的斜率,单位为cm/s。DL是指食管上括约肌开始松弛处至CDP的传送时间,DL正常值为>4.5s。快速收缩为CFV>9cm/s,早熟收缩为DL<4.5s。
一项包括91例患者(其中快速收缩67例、早熟收缩24例)的研究显示:早熟收缩与吞咽困难、胸痛等症状相关性较好,有早熟收缩的患者最终均被诊断为食管痉挛性疾病,如远端食管痉挛(distal esophageal spasm,DES)或AC;而仅有快速收缩的患者有时并无吞咽困难症状,最终诊断可能是非食管痉挛性疾病,如弱蠕动。早熟收缩在食管痉挛性疾病的诊断中起重要作用;而快速收缩缺乏特异性,往往可能与非典型蠕动性吞咽中的片段蠕动性收缩有关。CFV的临床意义受到质疑,第3版CC不再使用CFV。
(四)DCI
DCI用于描述远段食管收缩强度,综合计算了收缩波压力、传送时间和对应传送的食管长度,单位为mmHg·s·cm。
1.新增DCI评价低幅收缩:见后述。
2.计算DCI时可包含LES:既往CC规定的DCI计算区域是指从压力移行带至LES上端边缘、收缩压超过20 mmHg的区域,即第2、3收缩节段所在的时空范围。HRM应用过程中可遇到以LES区域为主的高幅收缩或同时包含第2、3收缩节段和LES的高幅收缩。此时,若DCI计算框不包含LES,则有可能漏诊高幅收缩。目前尚无临床证据显示单独区分LES收缩强度有无必要,因此国际HRM工作组暂未引入新的测压参数用于单独评价吞咽后的LES收缩情况。而是在第3版CC中提出,在上述情况中DCI计算框的范围应包含LES。
二、EGJ形态与压力的判定
EGJ可能在反流症状的发生中起重要作用,为此第3版CC新增了相关参数描述EGJ的形态与压力。
(一)EGJ形态
EGJ主要包含2个收缩部分,即LES和膈肌。Pandolfino等通过比较75名健康对照者和156例GERD患者的 HRM图形,发现EGJ的形态可以分为3型。I型为LES-膈肌完全重叠,吸气时,空间压力变化图表现为单峰;II型为LES-膈肌空间分离,分离间隔约1~2cm,吸气时,空间压力变化图表现为双峰,但两峰之间最低点压力并未降至胃内压型为LES-膈肌空间分离,分离间隔>2cm,吸气时,空间压力变化图表现为双峰,且两峰之间最低点压力等于或小于胃内压。III型又分为IIIa型和IIIb型,IIIa型的呼吸反转点 (respiratory inversion point,RIP)仍在膈肌水平,而Ib型在LES水平,这一定义提示,IIIa型的EGJ吸气压增高幅度通常为负值,而IIIb型的吸气压增高幅度为正值。
近期Weijenborg等研究显示,食管裂孔疝在HRM上的表现为LES-膈肌部分或完全分离,HRM诊断食管裂孔疝的敏感度为92%,特异度为95%,超过了单独应用胃镜或影像学诊断的敏感度。
EGJ形态可能是EGJ屏障功能的重要决定因素,LES-膈肌空间分离可能促进GERD发生。HRM检查结果中应描述EGJ的形态分型和LES-膈肌空间分离的波动范围。
(二)EGJ压力
吸气时膈肌收缩,计算EGJ压力时应考虑呼吸运动对EGJ压力的影响。最简单的计算方法是以胃内压为参照,分别计算3个连续呼吸周期的平均EGJ吸气压、EGJ呼气压。每个呼吸周期中,EGJ吸气压是指吸气过程中的最大压力,EGJ呼气压是指相邻2次吸气中点处的最大压力。膈肌功能受损所致EGJ吸气压增加幅度减低是预测GERD的独立危险因素。
除上述方法外,有学者采用DCI的计算原理评价EGJ屏障功能,如LES压力积分、食管胃连接处收缩积分 (esophagogastric junction contractile integral,EGJ-CI)、单个呼吸周期的EGJ-CI和校正呼吸周期后的EGJ-CI等。虽然上述指标可能可以预测远端食管异常酸暴露,但未来需要统一计算方法。
三、单次吞咽异常的判定
既往版本CC主要从收缩完整性、收缩类型、IBP类型3个方面评价单次吞咽时食管蠕动情况。
(一)单独评价收缩强度
传统测压采用收缩幅度评价无效吞咽(ineffective swallow),即LES上方3或8cm处收缩幅度<30mmHg的单次吞咽。而既往CC则采用20mmHg等压线的缺损定义弱收缩、失蠕动。比较传统测压与HRM发现,传统测压中的无效吞咽在HRM中可能是失蠕动、弱收缩(大缺损或小缺损)甚至完整收缩。CC中的弱收缩虽然可能与传统测压中的无效吞咽有关,但特异度较差。为明确区分收缩强度和收缩类型这2个概念,国际HRM工作组在第3版CC中采用DCI单独评价收缩强度。其中,①DCI<100mmHg·s·cm为失收缩;100mmHg·s·cm<DCI<450mmHg·s·cm为弱收缩;③失收缩或弱收缩均为无效收缩;④450mmHg·s·cm<DCI<8000mmHg·s·cm为正常收缩;⑤ DCI>8000mmHg·s·cm为高幅收缩。
(二)修改收缩类型分类
1.将收缩完整性归至收缩类型:20mmHg等压线上的小缺损(长度<3cm)在健康受试者中较为常见,而大缺损(长度>5cm)则与反流、吞咽困难症状相关。故第3版CC将长度<3cm的缺损视为正常食管蠕动;但仍保留大缺损的分类,并将“0mmHg等压线上的大缺损(长度>5cm)且DCI>450mmHg·s·cm”这一食管收缩异常重命名为片段收缩,归至收缩类型。
2.早熟收缩型:DL<4.5s的收缩为早熟收缩,但前提是此次收缩的DCI>450mmHg·s·cm(既往版本CC提到的前提是此次吞咽为完整收缩或仅有小缺损);若DLC4.5s且DCI<450mmHg·s·cm,则被认为是失收缩,归为无效收缩。
3.删除快速收缩型:因CFV的临床意义尚不明确,第3版CC已删除CFV这一测压参数,故同时在单次吞咽的食管收缩描述中删除快速收缩型这一分类。
(三)IBP类型
保留既往CC标准,即仍分为全食管增压型、可以区分的 食管增压型、EGJ增压型和正常型。
四、食管动力障碍的判定
(一)AC和EGJ出口梗阻
1.取值:采用IRP的中位值取代平均值。
2.各型AC仍采用统一IRP界值:RP可能受远端食管收缩类型影响,不同亚型AC的远端食管收缩情况不同。有学者建议针对AC不同亚型来制定不同IRP界值。Lin等的研究采用分类回归树模型为不同类型AC制定不同IRP界值,如采用10mmHg为界值区分I型AC与失蠕动(即IRP>10mmHg为I型八C)采用17 mmHg为界值区 分I型AC与远端食管痉挛(即IRP>17mmHg为I型AC),而II型AC则忽略IRP界值,仅依据全食管增压诊断。结果显示该方法诊断AC的敏感度较采用统一IRP界值(即IRP>15mmHg)方法诊断的敏感度高(3%比85%),两种方法诊断的特异度均>99%。然而“针对各型AC使用不同IRP界值”这一提议与简化CC的初衷冲突,为此第3版CC中各型AC仍采用统一IRP界值(仍为15mmHg)但强调灵活对待IRP界值,即具体情况具体分析。
3.将瓜型AC的定义限定于早熟收缩:既往版本CC中I型AC诊断标准为,①平均IRP>15mmHg;②无正常蠕 动^③残存远端片段蠕动或早熟收缩比例>20%。有研究显示,AC经气囊扩张术或Heller肌切开术治疗后部分食管蠕动恢复,该现象较预期更常见,尤其多见于瓜型患者。国际HRM工作组推测这一现象可能与治疗前食管高压掩盖了残存的蠕动有关。为此,第3版CC改动了瓜型AC的定义,将瓜型AC的定义局限于早熟收缩,删除“残存远端片段蠕动”因此,IH型AC不再有残存蠕动存在的可能。
4.注意查找EGJ出口梗阻的潜在病因:EGJ出口梗阻也可能是AC的一种不全表现或早期AC,或可能继发于食管浸润性疾病(如食管癌)、解剖学异常(如食管裂孔疝)等。第3版CC中提到重视使用超声内镜、CT等辅助检查方法查找EGJ出口梗阻的潜在病因。
(二)主要蠕动异常
主要蠕动异常是指除AC或EGJ出口梗阻以外的健康人中不可见的动力异常。既往CC将主要蠕动异常分为3种: ①DES,指平均IRP正常,早熟收缩比例>20%,②高收缩食管(胡桃夹食管),指至少1次吞咽的DCI>8000mmHg·s·cm, 表现为单峰或多峰收缩无蠕动,指平均IRP正常,100%失蠕动。第3版CC仍延续上述分类,只是在细节方面作了修改。
1.修改高收缩食管诊断标准:HRM应用中发现,1次吞咽的DCI>8000mmHg·s·cm可见于EGJ出口梗阻、 GERD、嗜酸粒细胞食管炎等,甚至可见于健康对照者。为此,国际HRM工作组将高收缩食管的定义修改为:>20%的吞咽存在DCI>8000mmHg·s·cm且DL正常。
2.识别高收缩LES:在高收缩食管中新增1项警告,即高收缩可包含LES区域,甚至仅局限于LES区域。
3.将“无蠕动”重命名为“无收缩”修改命名的目的在于与AC中的100%无蠕动相区别。
4.仔细区分无收缩和I型AC:无收缩与I型AC的主要区别在于IRP值。分类回归树模型发现,当Siena测压系统中测得的IRP>10mmHg时应考虑I型AC诊断,或存在全食管增压时也应考虑AC可能。
(三)轻微蠕动异常
既往版本CC提到5种蠕动异常(即超出统计学正常范围):大缺损弱蠕动,小缺损弱蠕动,频繁无蠕动,DL正常的快速收缩,高压蠕动(高收缩食管)。轻微蠕动异常的临床意义一直备受争议,国际HRM工作组认为过度分类可能会适得其反,因此将第3版CC中的轻微蠕动异常分类大大简化。修改内容如下:①将既往CC中的“蠕动异常”重新命名为“轻微蠕动异常”②20mmHg等压线上的大缺损(长度>5cm)可能与临床症状相关。为此,国际HRM工作组在第3版CC中提出“片段蠕动”的概念,即片段收缩比例>50%且DCI>450 mmHg·s·cm。③因20mmHg等压线上的小缺损(长度为2~5cm)、CFV>9cm/s临床意义尚不明确(前文已述),故第3版CC中删除了小缺损弱蠕动、DL正常的快速收缩。④既往CC将“平均DCI>5000mmHg·s·cm 但不符合高幅收缩型食管的蠕动异常”定义为高压蠕动(胡桃夹食管)。有研究显示高压蠕动缺乏特异性,与症状相关性差,甚至可见于健康者。故第3版CC删除了高压蠕动这一诊断,并将DCI正常值上限修改为8000mmHg·s·cm,即DCI正常范围为450mmHg·s·cm<DCI<8000mmHg·s·cm。 尽管如此,高压蠕动存在的必要性可能仍有争议。如有研究显示,存在高压蠕动的患者在长期随访中更易出现吞咽困难症状,且食管造影显示高压蠕动的患者可能存在食管排空异常。高压蠕动的临床意义(尤其是对我国人群的影响)可能尚需进一步研究。⑤引入了传统测压中的无效食管运动(ineffective esophageal motility,IEM)概念,IEM可能引起反流、吞咽困难等症状。第3版CC将IEM定义为>50%的无效吞咽(失收缩或弱收缩,即DCI<450mmHg·s·cm)。⑥IEM的提出使得不再需要单独区分“频繁无蠕动”。
值得注意的是,近年多次快速吞咽(multiple rapid swallowing,MRS)在HRM中的应用逐渐增多。MRS的原理是通过5次2mL水吞咽、每次吞咽间隔2~3s,因吞咽间隔时间较短而使食管体部蠕动被抑制、LES压力降低。正常情况下,MRS的最后1次吞咽可以诱导出食管体部蠕动。且蠕动幅度增加。在传统测压中,半数IEM患者MRS后食管收缩恢复正常,这一现象称为“蠕动储备”。MRS可作为一种激发试验,用于IEM患者抗反流手术术后疗效的评价和出现吞咽困难并发症的预测指标。
总体而言,国际HRM工作组在第3版CC的修订时借鉴了2012年后的众多最新研究进展和这一领域的专家经 验,该分类对食管动力异常的评价较既往版本更为完善,如删除了一些临床意义尚不明确的指标,并新增了一些与传统测压一致性较好的参数与分类,首次正式提出EGJ形态与压力的描述,细化了部分评价标准的细节,简化了轻微蠕动异常的分类。但CC仍是一个需要不断完善的过程,归纳如下。
1.方法学:测压设备和患者自身因素对测压结果的影响。
2.诊断方面:①第3版CC仍未涉及部分蠕动异常,如LES异常、术后食管动力的评价;②MRS在HRM中的作用 还需进一步研究证实;③HRM中的蠕动异常与食团清除障碍相关性欠佳;④一些测压结果对疾病诊断的特异性欠佳,如不能使用食管裂孔疝、大缺损等确诊GERD。
3.预后评价:测压结果与疾病预后关系仍需进一步探讨。未来通过相关研究的进一步探讨,CC将日趋完善,更好地帮助临床诊治。
文献来源:中华消化杂志,2017.37(2)
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