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这些心血管科的急救药——能治病也能致命

投稿作者:rainbow

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一、不合理的药物选择


一位45岁的精神分裂症患者,有一天晚上从抽屉中拿出一包约30片盐酸氯丙嗪服下,家人急忙将她送至急诊,家属诉经过鸡毛探吐,已经吐出一部分药片。后医生检查发现,患者走路摇晃,精神萎靡,瞳孔散大,两眼无神,口角轻度流涎。确定是氯丙嗪造成的中毒后,给予紧急抢救。该医生慌忙之中,在没有确切把握的情形下,就吩咐注射肾上腺素,注射后患者症状并未缓解,反而进一步加重,上级医师经查看病历发现系抢救用药不当,应当使用去甲肾上腺素,予去甲肾上腺素注射后,患者血压有所好转。经过综合治疗10min后,症状缓解,心跳可以听到。


分析:虽然去甲肾上腺素与肾上腺素之间仅有二字之差,但对于抢救氯丙嗪中毒来说,却有着截然不同的效果。盐酸氯丙嗪类抗精神病药,阻断α受体,直接舒张血管平滑肌,抑制心脏及血管运动中枢,使血压下降,所以在中毒时听不到心跳。此外,氯丙嗪还可抑制下丘脑体温调节中枢,使体温降低。当过量时,可发生锥体外系反应,出现运动障碍和流涎;还可阻断M型胆碱能受体,使瞳孔散大。


当发生盐酸氯丙嗪中毒后,由于阻断了α肾上腺素能受体,抢救则必须使用主要兴奋α受体,且对β受体作用较弱的去甲肾上腺素,而不能使用同时对α、β受体均起作用的肾上腺素。因为,此时α受体受阻,注射肾上腺素可完全表现β受体效应,出现肾上腺素作用翻转现象,使血压进一步降低,病情恶化,甚至休克。所以,抢救盐酸氯丙嗪中毒正确的用药是去甲肾上腺素而非肾上腺素,同样,应用氯丙嗪治疗期间给予肾上腺素,可使肾上腺素的升压作用反转为降压,血压可能进一步下降。若因为应用氯丙嗪导致血压下降,不应试图用肾上腺素升压,在这种情况下,可考虑应用去甲肾上腺素等其他药物。



二、不适宜人群


一名52的男性患者,外出途中突感胸闷憋气,四肢无力,恶心,大汗,血压60/40mmHg,神清,面色苍白,四肢冷,当时考虑为休克,即可肌内注射肾上腺素1mg,症状并未缓解,患者仍诉胸闷憋气,心悸加重。既往体健。血压80/40mmHg,急性病容,大汗淋漓,心率100次/分,律不齐,未闻及杂音,腹软,肝脾未触及。在检查过程中,患者突然四肢抽搐,两眼上翻,心音消失,心电图示心室颤动。即行人工呼吸、胸外心脏按压及心内注射利多卡因100mg,5%碳酸氢钠50ml等,终因抢救无效死亡。


分析:肾上腺素能兴奋α和β受体,是一个强效的心脏兴奋药。可使心肌收缩力增强,传导加速,心率加快,心排血量增加。因其收缩皮肤黏膜及内脏血管使血压升高,同时对支气管平滑肌有较强的舒张作用,并能抑制肥大细胞释放过敏活性物质,因此它是抢救过敏性休克的有效药物,也可用于心脏骤停的抢救及支气管哮喘的治疗。但因其兴奋心肌、增加心肌耗氧量,所以使用不当可造成心律失常,出现期前收缩,甚至发生心室颤动。老年人应慎用,高血压、器质性心脏病、糖尿病、洋地黄中毒、甲亢、外伤性及出血性休克等患者应禁用。


患者既往无过敏史,病情也未接触过敏原,故可排除过敏性休克。根本发病情况和临床表现,不能除外冠心病心肌梗死所致的心源性休克。接诊医师在没有全面检查,没有明确诊断的情况下,盲目注射肾上腺素是错误的,可能是导致心室颤动的直接原因。


三、不合理使用方法


一名29岁女性患者,因休克原因待查、中毒性肺炎入院。住院2小时20分钟后静脉滴注液体量达2700ml,但血压仍在70/50mmHg,且已22小时无尿。予多巴胺80mg加10%葡萄糖溶液静脉滴注,滴速为0.75mg/min,5分钟后患者突然感到胸部窒息样疼痛,烦躁不安,大汗,压痛,血压110/80mmHg,脉搏120次/分,立即调慢多巴胺滴速至0.4mg/min。心电图示心肌缺血,非阵发性交界性心动过速。给予硝酸甘油舌下含化,哌替啶50mg肌内注射,利多卡因100mg肌内注射,12分钟后患者症状明显缓解,30分钟后,患者排尿300ml,血压稳定在86/60mmHg以上。


分析:患者在应用多巴胺治疗时致变异型心绞痛。应用多巴胺时须注意该药的浓度和速度。然后逐渐加量至血压、尿量和器官灌注的其他参数出现满意的效果为止。不可开始滴速过快,以免发生和此例类似的情况。但滴速如果过缓,不但不能治疗休克,反而致血压下降。在停用多巴胺时不能立即停用,应逐渐减量。为了用最低的滴注速率来维持最佳的血流动力学效果,应注意调节速率,在调节速率时要每隔5~10分钟测1次血压,待血压稳定后可适当延长血压监测的时间。凡静脉滴注多巴胺的患者,应密切观察心率和心律的变化,如发现心动过速,应立即减速。


四、不合理的联合用药


一名36岁男性患者,因低热,间断性咳血3天入院。查体:T 37.6℃,左侧呼吸运动减低,震颤增强,叩诊闻浊音,有支气管肺泡呼吸音和湿性啰音,其余未见明显异常。辅助检查:PPD实验阳性;X线胸片见左肺4cm×6cm结核空洞;两次痰标本涂片镜检抗酸杆菌阳性。诊断:急性粟粒型肺结核。入院予异烟肼、利福平抗结核治疗,及其他对症治疗。第三天患者突然出现多次大咳血,患者出现神志不清,四肢冰凉,血压50/20mmHg,迅速给予补液,并予间羟胺2mg静脉注射,血压升为180/100mmHg,停用间羟胺对症处理后症状缓解。


分析:异烟肼为单胺氧化酶抑制剂,是一类选择性抑制体内MAO活性的药物,能与单胺氧化酶发生可逆或不可逆结合,形成药物-酶复合物,抑制酶的活性,干扰底物的正常代谢。与间羟胺合用时,异烟肼能抑制这类药物的氧化脱氨基代谢,使其升高血压的药理作用显著加强,引起严重高血压。由于相互作用温和,可在严密监护下合用,但应谨慎使用。


参考资料

1.心血管药物致心脏事件300例[M]. 中国医药科技出版社,2010,01.

2.临床常见用药误区解析丛书[M]. 中国医药科技出版社,2010,10.

 

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