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保守治疗:高龄老年三支病变如何选药?

作者:刘严 清华大学玉泉医院


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这些年工作中,随着冠脉造影的广泛开展和心脏影像学的发展,冠脉三支病变的确诊病例越来越多,多数为老年或伴有糖尿病病史的病人。虽说经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经被大部分病人所接受,但仍有一些家庭不富裕、高龄、惧怕有创治疗的病人仍不能接受有创的检查和治疗。很多高龄患者反复发作心绞痛,严重影响了生活质量。虽说三支病变的血运重建还是要回归到PCI或冠脉旁路移植术(CABG)上来,但对于不能接受有创治疗的患者,仍旧需要积极药物治疗,以缓解症状、改善预后。面对三支病变导致的难治性心绞痛,如何选择药物?


积极控制危险因素


1.生活方式干预


所有患者都需生活方式干预,包括适当的日常体力活动和控制体质量指数。饮食指导,以减少饱和脂肪和胆固醇摄入(<7%总热卡和200mg/d),使体质量指数和腰围控制在一定的范围内,最初的措施是使体质量指数下降5%。同时戒烟,并控制酒精摄入。


2.降压、降脂、降糖


对于存在三高的患者需要降低血脂、控制血压、降低血糖。高脂血症患者在生活方式干预仍不达标的情况下,应给予充分剂量的他汀类药物治疗。对不能耐受他汀治疗的患者应用其他调脂药物。高血压患者应注意限盐,并需接受降压治疗。病程短、预期寿命长的糖尿病患者,应控制糖化血红蛋白(HbAlc)<7%;高龄、低血糖发生风险高或存在微血管病变并发症或其他合并症的患者,控制目标可放宽到HbAlc 7%~9%。


3.精神因素干预


应筛选存在抑郁症的患者,必要时应给予治疗。


4.改善居住环境


患者应避免接触污染环境,以降低心血管事件。


双抗治疗,预防心肌梗死


阿司匹林的最佳剂量范围为75~150mg/d(常用剂量为100 mg/d),其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。氯吡格雷有效减少ADP介导的血小板激活和聚集。心绞痛频发、控制不佳者可采用阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗。替格瑞洛主要用于有氯吡格雷禁忌证或氯吡格雷抵抗的患者,但高龄患者使用尚未充分验证,不推荐作为常规抗血小板药物应用。


减轻症状、改善缺血


目前减轻症状及改善缺血的药物主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂(CCB)。


如无禁忌证,β受体阻滞剂应作为初始治疗药物,首选选择性β1受体阻滞剂,如比索洛尔,用药后要求静息心率降至55~60次/分,严重心绞痛患者如无心动过缓症状,可将心率降至50次/分。与维拉帕米或地尔硫䓬联合使用时应注意可能会增加严重的窦性心律过缓或房室传导阻滞几率。应用原则:剂量应逐渐增加到患者的最大耐受量,不能突然停药。


硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂,能减少心肌耗氧量,改善心肌灌注,缓解心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力,使心率加快,因此常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗心绞痛。应用原则:应采用最小剂量来控制心绞痛(长期使用会耐药,失去抗心绞痛效果),以降低其副作用的风险(头痛、潮红、低血压和晕厥)。


CCB通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用,在缓解心绞痛症状方面,β受体阻滞剂较CCB更有效,而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面,β受体阻滞剂和CCB相当。药物选择上应首选长效CCB。


新兴抗缺血治疗药物


1.曲美他嗪:属于改善代谢性药物可,优化心肌能量代谢,改善心肌缺血及左心功能,缓解心绞痛。


2.雷诺嗪:抑制钠离子的内向电流、降低钙超载,减少心肌缺血;降低与动脉缺血有关的左心室壁张力增加。可显著改善生活质量,减少心绞痛的发作。禁忌用于QT间期延长的患者。


3.伊伐布雷定:选择性抑制窦房结起搏细胞的If通道,降低静息或运动心率,无负性肌力作用。应用仅限于应用于伴有心脏衰竭的心绞痛患者,剂量不宜超过7.5mgbid。


4.尼可地尔:尼可地尔是一种烟酰胺酯类药物,具有独特的双重药理机制,既能特异性开放冠状动脉血管平滑肌的钾通道,改善微血管功能,又具有类硝酸酯类作用,扩张冠状动脉,对稳定型心绞痛和其他各型心绞痛均有明显疗效。有研究表明,口服尼可地尔可改善心绞痛患者的症状,降低发作次数,延长运动实验时心电图ST段下降至1mm的时间并使运动耐量得以提高。


治疗方案的推荐



参考文献:

1冠心病合理用药指南.中国医学前沿杂志(电子版).2016年第8卷第6期.

2.高龄老年冠心病诊治中国专家共识 .中华老年医学杂志.2016年4月第35卷第4期.

 

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