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从NEJM胃癌胸片病例,看胃癌分型与治疗


我国是胃癌高发病率的国家之一,全球40%以上的胃癌新发病例发生在我国。据我国2015年癌症统计数据显示,胃癌发生率仅次于肺癌,也是恶性肿瘤死亡的第二大病因。

 

而胃腺癌则是胃癌的一种,是由胃腺体细胞恶变来的,所以叫做腺癌。胃腺癌的发生率占胃恶性肿瘤的95%,相对少见的是淋巴瘤(只能主要位于胃一类)和平滑肌肉瘤。

 

不可治愈的进展期胃癌的预后极差。

 

病例简介

患者男,90岁,主诉双腿渐行性水肿1个月,并多次出现低血糖相关的头晕和乏力。

 

检查中,触诊发现可扪及的无触痛上腹部肿块。胸部平片显示,胃内部及右侧膈肌以下结肠段有一不规则不透明圆形物体。(1

 

图1


上消化道内镜检查显示贲门下区出现的、弥漫侵蚀的外生性肿物。(2

 

图2


组织学特征与高分级低分化胃腺癌相一致。病人确诊为晚期胃癌。


他接受治疗以减轻症状,最终在5个月后死亡。

 

知识分享

胃癌分型

◆按组织学分型:腺癌(95%);淋巴瘤、鳞状细胞癌、良性肿瘤、平滑肌肉瘤及其他(5%)。

◆按分化程度分型:高分化型(1级);中分化型(2级);低分化型(3级);极低分化型(4级)。

Lauren分型:肠型腺癌: 预后较好,胃癌高发区好发;弥漫型腺癌: 预后不良, 胃癌低发区好发;混合型腺癌: 肿瘤表现出肠型和弥漫型的特征。


胃癌化疗

靶向治疗的不断进步使胃癌全身治疗不再是单纯的化疗,2015NCCN指南开始废弃“化疗”或“系统化疗”的说法全部替代为“系统治疗”,以兼顾化疗和靶向治疗。

 

但与2015年版胃癌NCCN指南相比,2016版指南在晚期系统化疗方案的推荐上,有一些变化值得关注。一线化疗方案减为2个两药方案,三药化疗方案全部降级为其他方案。


图3

 

无论是那一版指南,都在一线治疗中说明:两药化疗与三药化疗相比,毒性更低。而三药细胞毒方案适用于身体状态良好,有条件经常评估治疗毒性的患者。或许是出于安全性考虑,将三药方案降级。

 

2016NCCN指南晚期胃癌系统治疗中,除了一线三药化疗方案全部降级为「其他」备选外,原来的多西他赛+伊立替康不再推荐。其余包括二线在内的方案基本未做明显调整。

 

图4

 

氟尿嘧啶类联合铂类一直是权威指南公认的一线化疗首选方案。

 

2016NCCN指南中,静脉滴注5-Fu和口服卡培他滨在不影响疗效的前提下可互换使用,一线首选方案是以氟尿嘧啶类和铂类为基础的方案:FP/XP1类);FOLFOX/XELOX2A类)。

 

2016ESMO指南中,推荐铂类和氟尿嘧啶类的两药联合化疗方案,是否需要三药联合仍存在争议,必需考虑合并症,器官功能以及身体状态。

 

2011年我国《胃癌诊疗规范》中,两药方案包括:一般为氟尿嘧啶和铂类联合化疗。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者。单药化疗适用于体力状态差、高龄患者。

 

图5 晚期胃癌一线化疗方案(两药/三药)OS获益相似


MCF:丝裂霉素+顺铂+5-Fu

CF:顺铂+5-Fu

DCF:多西他赛+顺铂+5-Fu

ECF:表阿霉素+顺铂+5-Fu

ECX:表阿霉素+顺铂+卡培他滨

EOF:表阿霉素+奥沙利铂+5-Fu

EOX:表阿霉素+奥沙利铂+卡培他滨

XP:卡培他滨+顺铂

FP5-Fu+顺铂

FOLFIRI5-Fu+亚叶酸钙+伊立替康

 

胃癌靶向治疗

晚期胃癌的靶向治疗虽然历经坎坷,但已经取得部分成果。其中HER2阳性晚期胃癌一线方案:曲妥珠单抗+FP1类)。而二线方案中也可采用靶向治疗,如雷莫芦单抗、雷莫芦单抗+紫杉醇(1类)。


图6

 

ToGATrastuzumab for Gastric Cancer)试验的成功,开启了晚期胃癌靶向治疗的大门。基于ToGA研究,NCCN指南将曲妥珠单抗联合方案(曲妥珠单抗联合化疗)作为HER2阳性晚期胃癌一线选择。

 

参考文献:

[1]Jorge L. Polo, Gastric Cancer in Chest Radiograph, N Engl J Med 2017; 376:73.

[2][专家解读]胃癌分型及晚期患者的系统治疗,刘哲峰。

 

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