2016美国临床内分泌医师学会肥胖治疗指南的解析和探讨
作者：曲伸 上海市第十人民医院内分泌代谢病科主任
2016年美国内分泌医师学会(AACE)正式发布了肥胖诊疗指南，明确了肥胖是由脂肪组织过多引起的慢性疾病并提出了肥胖分级(度)的概念，首次列举了16种与肥胖相关的并发症，提出了肥胖的干预应该从以减重为目的转移到以干预并发症为中心的分级预防和治疗，并根据性别、地区和伴发疾病确立诊断模式和干预措施，是一部比较科学和具有临床指导价值的指南，本文期望通过对指南的理解和解析，使从事肥胖专业医护人员对肥胖有深入的了解，并结合中国实际和临床经验，提出相应的观点和有待完善的理论。
肥胖已成为全球爆发的流行性疾病，2016年一系列针对肥胖的重磅研究和指南出台，提示肥胖的干预和治疗迫在眉睫，2016年5月24日国际糖尿病联合会(international diabetes federation, IDF)发布了主要针对肥胖患者的2型糖尿病代谢手术指南，强调了代谢手术可以作为治疗2型糖尿病的有效手段。同年5月27日美国临床内分泌医师学会(American Association of Clinical Endocrinologists, AACE)发布了肥胖治疗的指南，正式提出了肥胖干预从以减重为目的治疗转变为以干预伴发疾病为中心的分期(度)治疗。同年6月14日美国医学会杂志(the Journal of the American Medical Association, JAMA)发表了5种减肥药物的临床疗效观察，证明这些药物可以很好地减轻体重，但不良反应仍不容轻视，临床上应酌情选用。同年6月14日，美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)又批准了负压胃内容物吸出泵作为减重措施进入临床，这种创伤性的治疗方法出台，也反映了我们对肥胖治疗的迫切和无奈之举。
我们长期以来一直在"狼来了"的呼声中让肥胖这种疾病不断蔓延，庞大的基础研究和临床上少数人的专注和昙花一现的减重药物难以阻挡肥胖对社会、健康、心理和人文的不断侵袭，肥胖已经成为中国乃至全球发病率极高，危害极大的疾病，成为脂肪肝、糖尿病、代谢综合征的良好培养基乃至全面健康和社会发展的拦路虎，肥胖治疗仍任重道远，前途渺茫。
一、2016年AACE指南的创新和亮点
2016年AACE的肥胖指南较为全面地论述了肥胖发病的原因及其危害，制定了肥胖预防与治疗的具体措施，提出了卫生机构、全科医生和专科医师各负其责的三级预防原则，并尝试将肥胖按伴发症分期(度)来实现个体化治疗等新的理念，与2014年AACE的肥胖共识相比，再次确立了肥胖按并发症分度的概念，并详细列出了16种肥胖相关并发症作为临床依据，并对不同轻重的肥胖提出了临床干预措施，使本指南即具有先进性又具有临床实用性，本指南的主要创新和亮点如下：
1. 现有证据和资料充分证实肥胖已成为一种爆发性的全球性慢性流行性疾病。全球已有5亿肥胖患者发生了“健康危机”，美国三分之二人群超重和肥胖，每年每人多支出3559美元的医疗费用，肥胖在儿童和青少年中呈急剧上升趋势，花费巨大，影响深远。
2.肥胖的医学定义为"脂肪组织过多引起的慢性疾病(adiposity-based chronic disease)" ，肥胖的诊断应基于体重指数和伴发疾病，其诊疗目的也从体重指数为中心逐渐转移到以并发症为中心的治疗，治疗的目的是改善患者健康状态和生活质量，治疗应分层管理，分地区、分种族区别对待，腰围及体重指数仍然是判断肥胖的金标准，我们先前提出的肥胖的代谢性诊断理念，与AACE的理念不谋而合。
3.肥胖的治疗进展最近几年有了新的突破，改变不健康的生活方式、药物治疗和代谢性手术是肥胖治疗的三大手段。新的治疗方法也不断得到批准(如神经刺激术，胃内球囊植入术等)，预防重点仍需强调生活方式的改变，药物及其他治疗用于处理伴有危害健康的其他疾病和致死性肥胖。
4.在肥胖的基础治疗方面，饮食治疗目前种类繁多，各有侧重，与五花八门的低热卡饮食，高蛋白，低碳水化合物，高脂肪、低脂肪饮食相比，AACE更倾向于地中海饮食的营养治疗方式。有氧运动和耐力运动结合的运动治疗值得推崇，但也鼓励不以锻炼为目的的轻松运动，减少静止所致的肥胖，在运动过程要考虑到个人体质和承受能力。行为改变是肥胖干预的重要环节，需要进行生理、心理和社会干预，强调专人和有经验的团队辅导。药物治疗争议仍存，疗效不一，长期用药风险大，短期用药效果差，需要进一步的临床验证。对伴有肾功能异常和肝功能损害的患者更应谨慎选择药物。
5.逐渐完善的以肥胖相关伴发症为中心的肥胖分期(stage)来判断肥胖的危害更加具体化和规范化。对不同期的肥胖选用不同的治疗方法，并对体重减轻提出了更严格的要求，对于有并发症的肥胖患者，在生活方式调整的基础上或辅以药物治疗的手段应使体重下降5%～15%，并以10%为宜，可以大大减少并发症的发生和改善生活质量。
二、2016年AACE指南尚需商榷和完善
纵观整个指南的提出，是肥胖治疗中比较全面和有实质性内容的并具有询证医学证据支持的临床诊治指南，对预防和治疗有很高的临床指导价值和科学意义。以伴发症为中心的治疗理念在临床上受益匪浅，但仍然无法从病因上判断肥胖的发生和进行肥胖的个体化治疗，因此仍然达不到对症下药，预防上也会出现无所适从，而改变生活方式的干预对现代人来讲有些力不从心，难以坚持，因此，本指南仍然存在值得商榷和需要完善之处，主要建议如下。
1.以脂肪功能异常为肥胖发病根源学说可以使我们聚焦于大部分的肥胖患者，但肥胖是一个复杂的多因素疾病，我们仍然需要关注相当一部分与基因遗传，内分泌代谢紊乱及肠道功能失调的肥胖患者，减少脂肪的治疗应聚焦于内脏脂肪以减少肥胖相关并发症，调节内分泌器官脂肪组织功能可作为将来的靶点之一，虽然循证医学证据不足，但仍期待得到关注，如甲状腺功能不足和性腺功能低下引起的肥胖，已不属少数，且呈增加趋势。
2.以并发症的多少(16种)对肥胖进行分期对临床诊疗有帮助，但科学性仍不强，如糖尿病等疾病可能是伴发病，也可能是并发症，不同的肥胖相关并发症对肥胖的影响和结局不尽相同，如肥胖伴糖尿病或非酒精性脂肪肝病是两种不同的病因和结局，在分期中仍归于1期，但两种疾病状态不能同日而语，需采用不同的治疗方式，因此并发症的治疗仍然处于"鸡与蛋"的悖论之中，许多伴发疾病与代谢综合征的诊断有重叠。肥胖的终极治疗最后仍然需归结到以患者为中心的精准治疗。
3.分类的不确切性和重叠性：(1)在亚洲人群，体重指数超过23kg/m2并伴有1～2种并发症就称之为肥胖有欠考虑，这样大部分的2型糖尿病患者将列入肥胖2期患者，并与伴有非酒精性脂肪性肝病的患者相提并论(似欠公平)。(2)将代谢综合征作为一种并发症亦有画蛇添足之说，因为代谢综合征本身就包括了体重指数超过25kg/m2的患者，且含有两种以上的代谢异常(如糖代谢和脂代谢异常及脂肪肝等)，这样具有代谢综合征的肥胖患者都属于肥胖2期。(3)严重并发症的定义含糊且不对等，如严重的糖尿病和严重的脂肪肝治疗和预后都有很大差别，但是均列为肥胖2期对临床诊疗和投入不公平。(4)虽然列出了16种并发症，但仍然挂一漏万，不够全面，很多肥胖相关疾病如高尿酸血症、脑血管疾病、下肢血管病变(下肢水肿与静脉曲张等)、肾脏改变(如肥胖性蛋白尿)、内分泌腺体异常(骨质疏松、甲状腺功能失代偿、皮质醇增多紫纹及黑棘皮病、高胰岛素血症)、肌肉改变(骨骼肌减少，肌营养不良)骨代谢疾病(骨代谢指标和骨密度测定比骨关节炎更有相关性和易于检测)未列入是否欠缺。女性不孕和男性不育不是肥胖的专利，有时消瘦发病率更高，且包含了多囊卵巢综合征。
4.病因学研究仍然需要引起关注，种族及代谢差异仍然会影响肥胖的结局，如脂肪的炎性溢出及异位分布与代谢密切相关，内分泌失调也是肥胖发生的原因之一，脂肪作为一种功能重要的内分泌器官，其对代谢和内分泌的影响可见一斑，2016年Banting奖获得者Babara女士的演讲及其研究也充分证实了这一点，对于脂肪功能的调节需要作为今后肥胖干预的靶点。
5.生活方式的干预仍缺乏大规模的证据，如进食，限食，食物成份及维生素代谢异常等仍无定论。药物治疗的靶点仍需拓展，如针对中枢不同神经元的药物，调节内分泌异常的减重药物和调节肠道菌群的药物需要进一步的循证支持。肠道菌群调节作为目前肥胖研究中的热点，仍然未进入本指南的视野和临床靶点。
6.虽然指南的治疗方案较为全面，但仍忽视了性别，年龄段、种族的影响，如腰围的制定虽然对性别和种族的不同进行了划分，但年龄的影响没有考虑在内，尤其对于女性，绝经前后的腰围有较大差别，其肥胖所致并发症也有明显差异。需要区别对待。
三、肥胖的治疗进展及前景
目前肥胖仍无有效的干预手段和持久性的治疗方法，尤其是无并发症和不良反应的有效治疗仍然让科学家们一筹莫展，目前的进展主要集中在如下几个方面。
1.生活方式调整：合理运动仍然认为是首选治疗方式，限制饮食虽然是有效的治疗，但如何限，限多久、限什么及饮食结构的选择仍众说纷纭，今后的研究仍需关注致炎食物与炎症调节食物、对菌群调节有益的食物、促进白色脂肪棕色化的食物和对大脑调节作用有益的食物。维生素及微量元素的研究，细胞及肠道酸碱度的调节已进入科学家的视野。
2.药物治疗：目前美国FDA批准的5种减肥药均可使肥胖或超重人群在1年内体重下降5%左右，可用于至少伴有一种体重相关合并症(2型糖尿病、高血压、高血脂)的肥胖(体重指数≥30 kg/m2)或超重(体重指数≥27 kg/m2)人群，不同药物超过1年体重下降10％的百分比排名分别为：芬特明托吡酯，54％；利拉鲁肽，34％；纳曲酮-安非他酮，30％；氯卡色林，25％；奥司利他，20％。但各有利弊，在临床上要合理选择适应证，尤其伴有肝肾功能损害、胰腺及肠道炎症及心理疾病的患者。肠道菌群调节有效且热门，但不是人人可为，目前很多菌群调节药物的研究，菌群移植在临床上已有开展，活菌药丸也用于肥胖患者，肥胖疫苗仍处于开发状态，期望不久能得到确切证据。
3.手术治疗已被公认，但长期疗效及术式选择仍存争议，目前认为，胃袖带术与分流术相比，减重疗效相似，治疗糖尿病结局相当，不良反应少，可成为将来的主流，但不同种族，不同人群的经验有待探讨。有人尝试胃折叠术，创伤小但疗效有待探讨。其他：神经离断术，胃造瘘真空泵吸术，胃内球囊植入术缺少大规模验证和询证证据，有待进一步证实。
总之，肥胖造成的巨大危害已引起了政府和医学关注，但任重道远，肥胖的研究和治疗才刚刚起步，需要我们极大的重视和投入，也需要进一步的探讨和研究来达到准确的诊断、有效长期的治疗和良好的结局。
参考文献略。
来源：中华内分泌代谢杂志, 2017,33(03): 190-193.
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